近日，在第二十六届全国泌尿外科学术会议举办期间，广州市第一人民医院重症医学科曾军教授、北京大学第三医院泌尿外科刘余庆教授、首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科乔庐东教授出席了罗氏诊断“生物标志物围手术期应用专家研讨会”，就生物标志物在泌尿外科术后感染诊疗中的临床应用与医学价值进行了深入分享与解析。
曾军教授担任研讨会主席并在致辞中表示：“感染是泌尿外科诊疗过程中面临的一项重大挑战。科学应用优选炎性标志物能够更精确地辅助临床判断感染和非感染、指导抗菌药物的合理应用，对于降低泌尿外科术后感染并发症的发生、改善患者预后具有重要意义。”
泌尿外科术后感染不容小觑 优选指标捕捉感染蛛丝马迹
近年来，随着微创及腔镜技术的发展，包括经皮肾镜取石术（PCNL）等在内的腔镜手术治疗凭借损伤小、疗效好等优势在泌尿结石治疗中的应用日益广泛，但患者术后感染风险不容忽视，若进展为脓毒症等严重并发症甚至可能危及生命。研究显示，PCNL术后感染的发生率达16%，0.6%-1.5%的患者会出现脓毒症。严重脓毒症患者死亡率高达20%-40%，且脓毒症严重程度越高，死亡率也越高。
“PCNL患者大多为复杂性结石，结石往往体积大、分布多，且在体内存留时间长，常伴有感染；PCNL术也存在多种危险因素，包括术前梗阻导致尿培养阴性而致使抗生素使用不充分、碎石过程中结石中细菌大量释放等等，导致PCNL术后脓毒症的发生率高于其他II类切口手术。《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）》（简称《共识》）也明确指出即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长，术后仍有发生尿脓毒症的可能。”刘余庆教授指出，“此外，PCNL术后发热也是临床的常见症状。引起发热的原因诸多，但发热并不等于感染，必须及时进行鉴别诊断。《共识》明确指出：脓毒症性并发症通常发生在结石相关手术术后6小时之内，因此尽早鉴别诊断并采取有效治疗措施是成功治疗脓毒症、改善患者预后的关键。”
传统的感染生物标志物检测包括外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）等，但由于在灵敏度、特异度等方面存在各自的局限性，在脓毒症诊断中的价值有限。近年来，作为感染性疾病早期敏感的炎症指标，血清降钙素原（PCT）和白介素6（IL-6）在脓毒症诊疗中的应用日益广泛。PCT在炎症刺激特别是细菌感染／脓毒症状态下大量产生并释放入血，具有高特异性；IL-6是参与脓毒症等感染的重要炎性介质，在感染发生后很快在血液中释放，可作为评估感染程度的指标。
“对于泌尿外科术后感染，PCT是理想的感染评估指标。多项研究表明，PCT在PCNL术后脓毒症诊断和感染性休克早期诊断中的敏感性和特异性均优于CRP和WBC，联合IL-6检测有助于更快帮助临床判断患者是否为感染。国内外多项指南均推荐了PCT作为脓毒症的早期辅助诊断指标，有助于鉴别诊断脓毒症和非感染性全身性炎症反应综合征（SIRS）。同时，PCT水平还可以帮助判断感染的严重程度（图1）[1]。”刘余庆教授指出。
尿脓毒症多源于大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌及克雷伯杆菌等感染，泌尿外科围手术期通常依据革兰氏阴性菌比例，针对性选用第三代头孢菌素、超广谱β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类药物控制感染风险[2]。尽早明确感染可以指导临床选用正确抗菌药物进行治疗，从而有效改善患者预后[1]。
乔庐东教授结合临床病例详细解析了PCT在各临床诊疗阶段的应用价值。乔庐东教授指出：“革兰氏阴性菌的作用机制是内毒素作用于外周血管导致脓毒症和SIRS，而革兰氏阳性菌通常是外毒素，不会导致PCT水平的大幅升高。研究证据显示，革兰氏阴性菌感染时，血清PCT水平显著高于革兰氏阳性菌及真菌感染。因此，检测PCT水平可有效辅助鉴别革兰氏阴性、阳性及真菌感染，帮助临床优化抗生素选择。”
此外，动态检测患者PCT水平有助于临床判断抗生素治疗的疗效及预后。乔庐东教授表示：“PCT在感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值，非常有利于早期快速诊断。同时，PCT具有快速衰减的特点，半衰期约为20-24小时且在体内稳定性好，适用于每日监测。通过观察患者每天的PCT水平动态变化可以帮助临床判断治疗是否有效。即使患者用药后仍持续发烧，PCT水平的明显下降可帮助确定治疗有效，是医生的‘定心丸’，继续用药的同时，再寻找其他发热原因。”
国内外发表的多篇指南共识均推荐PCT用于指导抗生素治疗的停用时机：当PCT水平≥0.5μg/L且PCT水平下降幅度[3,4,5]。研究表明，以PCT水平 标准，可减少约60%的处方量，并将抗生素整体使用时间缩短25%[6,7]，减少和遏制了细菌耐药，在改善患者生存率的同时，降低患者治疗费用[8]。
乔庐东教授强调：“PCT检测结果对尿路结石相关感染诊疗的指导作用毋庸置疑，但由于泌尿外科的结石感染细菌非常复杂，PCT下降≥80%或PCT
曾军教授总结道：“一名优秀的外科医生手上除了一把手术刀，还应有更多的‘武器’用于术后管理，救治更多患者。PCT检测就是指导术后感染患者诊疗的‘利器’，临床应不断加强对PCT检测的认识，充分利用其医学价值优化术后感染患者的诊疗管理。”
罗氏诊断Elecsys BRAHMS® PCT检测采用电化学发光法技术，可兼顾全自动、全定量、溯源性等多重性能优势，仅需30μl样本量就可在18分钟内实现0.02-100 ng/ml的检测范围；联合Elecsys® IL-6检测，有助于泌尿外科医生早期发现术后感染，实现鉴别诊断、疗效监测、预后评估，优化抗生素治疗管理。
[1] 2012年《降钙素原急诊临床应用的专家共识》
[2] http://news.medlive.cn/anes/info-progress/show-160718_201.html
[3]Bouadma L, et al. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375(9713): 463-74.
[4] Schuetz P, et al. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med. 2011; 171(15): 1322-31.
[5]Dellinger RP, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41(2): 580-637.
[6]Maravic-Stojkovic V, et al. Procalcitonin-based therapeutic strategy to reduce antibiotic use in patients after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Srp Arh Celok Lek. 2011; 139(11-12): 736-42.
[7]Hochreiter M, et al. Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a randomized prospective controlled trial. Crit Care. 2009; 13(3): R83.
[8]de Jong E, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis. 2016; 16(7): 819-27.
