作者：黄兴琴[1] 高晓鹏[2] 黄钜略[3]

单位：[1]陆军军医大学第一附属医院血液科 [2]西安市儿童医院检验科 [3]百色市人民医院检验科



前言




我们经常在各种公众号或学习群讨论少量异常早幼粒细胞出现时该如何应对，主要涉及APL的诊断、复查和复发的问题。涂片中仅出现少量的异常早幼粒细胞时，提示什么呢？作为形态人大家是否疑惑自己的对细胞的认识和把控能力呢？又是否敢于确认是异常早幼粒，是否敢于发出报告呢？通过一个难治性APL的3次复发的案例，我们来从另一个角度去探讨这个问题。



案例经过




患者男性，43岁，主诉：确诊AML-M3达5年，4年后复发，行自体外周血干细胞移植6个月后，再次复发4个月入院复查。患者的诊断治疗史见下图：


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本次入院复查，辅助检查如下。


血常规：WBC 3.74×109/L，Hb 64g/L，PLT 13×109/L，凝血功能（括号内为参考范围）：APTT 21.3s（24.8-33.8s），FIB 5.93g/L（1.8-3.7g/L），D-二聚体 1.74mg/L（0-0.55mg/L）。


外周血涂片：白细胞略低，中性粒细胞比例略偏低，淋巴细胞比例偏高，偶见异常早幼粒细胞，可见幼粒、幼红。成熟红细胞大小不等，血小板少见。


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外周血涂片


图片图片骨髓：有核细胞增生活跃，粒系增生活跃，以中晚幼粒细胞为主，部分细胞胞浆内颗粒增多增粗，偶见核浆发育不平衡，异常早幼粒细胞占2%（箭头所示）。红系增生活跃，以晚幼红细胞增生为主，偶见畸形核幼红细胞。成熟红细胞淡染区扩大。淋巴细胞占8.5%，单核细胞占1.5%，形态均大致正常。阅全片见巨核细胞10个，成熟巨产板欠佳，血小板偶见。


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箭头所示为异常早幼粒，分类约占2%


几天后，患者的PML-RARα基因结果提示PML-RARα阳性，阳性率22.303%。进一步证实该患者AML-M3复发。


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案例分析




随着全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病[1]，然而仍有少数患者复发，并对ATRA和/或砷剂耐药，成为难治性APL[2, 3]。


本患者为明确诊断的APL伴PML::RARα，初次复发后行体外周血干细胞移植，仍然二次复发，说明为难治性APL，预后较差。干细胞移植后经过联合化疗后达缓解，再次入院复查，骨髓里出现异常早幼粒细胞，但比例非常低，很容易被错过，或者理所当然的认为是化疗后早幼粒细胞的形态改变。不过用心观察，此类细胞虽然比例很低，且未达5%复发标准，但形态和正常早幼粒细胞不同（两者形态比较见图表1），我们依然报告了异常早幼粒细胞的比例，提示临床，完善分子遗传学检查预测复发。本患者分子生物学检测复阳，印证了形态学的异常[4]。


图表1 

异常早幼粒细胞和正常早幼粒细胞的形态鉴别

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临床上我们常遇到用粒细胞集落刺激分子（G-CSF）后，骨髓早幼粒比例增高的情况，这些早幼粒细胞胞体大或巨大，胞浆量多，胞浆中充满较多嗜天青颗粒，可见聚集，核大，类圆或有凹陷，核旁淡染区（高尔基区）明显，核仁可见（见图表2）。此类细胞可超过20%，即便再多，依然不考虑AML-M3。


图表2 

刺激因子后早幼粒明显增高的骨髓图

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然而，在形态学分类中，我们面临比例困惑的形态学挑战，特别是APL复发和诱导分化后的形态学变化（见图表3），需深入探索比较。此外，复发APL与诱导分化后未缓解APL的骨髓象形态有所区别，需注意鉴别。


图表3 

复发APL与诱导分化后未缓解APL的骨髓形态比较

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总结与体会




APL是急性髓细胞白血病（AML）的一种特殊类型，此类型白血病伴有重现性遗传学异常PML::RARα基因阳性，被FAB协作组定为AML-M3型[5]。APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡，及时规范化ATRA及砷剂的诱导治疗是临床治愈的关键。


在WHO2022标准中，当检测出PML::RARα基因阳性时，异常早幼粒细胞比例低于20%也可以诊断APL。此时诊断难点在于异常早幼粒细胞形态的辨识以及如何避免外周血异常早幼粒细胞数量极少时的漏诊。对于外周血低白细胞等异常早幼粒细胞数量极少的情况，可以离心后取白细胞层涂片，重点观察涂片尾部及海岸线位置，可以有效提高异常细胞的检出率。对于全缓解（CP）几年后再次复查的这类骨髓片，仍需谨慎，不可因APL是预后很好的白血病而忽略少量“异己”。


通过形态学蛛丝马迹的提示，可以为诊断APL和发现早期复发争取宝贵的治疗时间。在APL的诊断上，无论异常早幼粒比例高低，只要形态学出现，必须报告和提示；同样，APL复查的骨髓片，即便仅出现少量的异常早幼粒细胞，也要提示临床，这可能是化疗过程中残存的“坏蛋”，也可能是复发。


形态学白血病细胞数量、比例很低，可能与标本取材、涂片及阅片人员的主观形态把控能力有关。作为形态人，只要牢牢把握住异常早幼粒细胞的主要形态特征，无论其千变万化，也能准确识别并敢于报告。当自己对细胞的把控有疑惑时，可积极与临床沟通，通过其它检查辅助诊断，做到不延误患者的诊治。


【参考文献】

[1].中华医学会血液学分会.急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南(2018年版）[J].中华血液学杂志.2018,39(3).179-183.

[2].Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia [J]. N Engl J Med, 2013, 369(2): 111-21.

[3].Zhang X W,Yan X J,Zhou Z R, et al. Arsenic trioxide controls the fate of the PML-RARalpha oncoprotein by directly binding PML [J]. Science, 2010, 328(5975): 240-3.

[4].Gabert J, Beillard E, van der Velden VH , et al. Standardization and quality control studies of 'real-time' quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia – A Europe Against Cancer Program [J]. Leukemia.

[5].血液病诊断及疗效标准 / 沈悌，赵永强主编.—4版.—北京：科学出版社，2018.4