新型冠状病毒感染的疫情防控工作仍旧处于关键时期，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）病人的诊治工作刻不容缓。一般实验室检查项目中，血清淀粉样蛋白A（SAA）既能在感染早期被检测出，又与疾病的严重程度和动态变化密切相关，是目前新冠肺炎早期鉴别诊断，以及严重程度分层、监测病情变化很有潜力的生物标志物，应该得到重视。


钟南山表示：“美国现在流感大流行，涉及的病例数远高于新冠肺炎。中国也有这种（流感与新冠肺炎混合感染的）情况，如何对正常人、流感患者和新冠肺炎患者快速鉴别是当务之急。”而且，如何评估新冠肺炎确诊患者的病情严重程度，以及如何开展后续治疗与进展监测等，解决这些难题不仅需要丰富的一线临床经验，也对我们现有的体外诊断技术和手段提出了更高的要求。



我们先来看看在最新的诊疗方案中，对新冠肺炎的发病临床表现的表述，可以发现新冠肺炎的症状和表现跟一般感冒或流感难以区分：基于目前的流行病学调查，新冠肺炎的潜伏期可以长达14天，多为3-7天，以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现[1]。所以，临床医生想光凭临床表现来诊断新冠肺炎几乎是不可能的事。


随后诊疗方案中给出的一般实验室检查项目，更多的是陈述了一些常规项目的结果，对于新冠肺炎的鉴别诊断，例如是细菌还是病毒性质的及早、有效判断等基本需求，这些一般项目能提供的作用很有限：发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常[1]。


而确诊手段-核酸检测，由于其检测数量和时效而受到制约，且检测后的患者可能出现阴性转阳性的情况，这就使我们意识到早期鉴别细菌性/病毒性感冒、新冠肺炎等，还需要寻找更好的手段和指标来优化诊断方案。况且新冠肺炎存在病情反复、甚至PCR阴性后又复发这些情况，使得核酸检测等病原学检查手段的效果更为局限。


另外，诊疗方案中还特别强调：值得注意的是重型、危重型患者病程中可出现中低热，甚至无明显发热[1]。从目前数据来看，尽管新冠肺炎致死率不及SARS，但是新冠肺炎的致死人数已然超过非典型肺炎（SARS），因此如何评估新冠肺炎的严重程度也是重点和难点。


血清淀粉样蛋白A(serumamyloid A,SAA) 是一种非特异性急性时相反应蛋白，其作为炎症标志物的临床价值近年来得到广泛关注。SAA水平的变化对于感染性疾病的早期诊断、危险评估、疗效观察及预后评价都具有重要临床价值[2]。


目前SAA在临床上，尤其是最容易出现感冒发烧的儿科等领域应用广泛。SAA既能在感染早期被检测出来，又与疾病的严重程度和动态变化密切相关，在鉴别感染性质、严重程度分层等方面都得到了临床的高度认可。



除了我们之前分享的真实新冠病毒感染患者中SAA指标受到专家推荐和重视：


我们还关注到之前一篇SAA的研究是专门针对冠状病毒感染的，特别介绍分享给大家，希望能够让大家更深入地了解血清淀粉样蛋白A，更好地发挥它在临床诊断，尤其是目前病毒感染疫情爆发的诊治工作中的作用。


这是2005年发表在临床化学期刊上的研究：“通过对重症急性呼吸综合征患者的蛋白芯片分析发现，血清淀粉样蛋白A是一种可能用于监测肺炎程度的生物标志物”


(ClinicalChemistry, Volume 51, Issue 1, 1 January 2005, Pages 47–55)。[3]


该研究背景中一开始就指出，现在新冠肺炎临床上同样面临的一个问题：针对SARS-CoV感染最常用的实验室诊断测试是用于呼吸道，直肠或粪便样本的逆转录PCR（RT-PCR）以及抗SARS-CoV抗体的血清学研究，但它们似乎在监测肺炎的进展中没有作用。尽管连续胸部X线照片有助于监测疾病的进展，但这并不是既客观又准确的指标。


香港伊丽莎白医院的临床研究团队采用强大的蛋白质组学技术以及表面增强的激光解吸/电离飞行时间质谱(SELDI-TOFMS)技术，对28例SARS患者的89份血清、51例不同病毒或细菌感染患者的72份血清和10份健康体检者的血清进行了分析。


与对照组相比，SARS患者中的血清生物标志物通过肽图和串联质谱分析，将明显意义的一个(11695Da)肽的离子指纹输入到质谱搜索引擎数据库Mascot中时，其Mowse得分为90，这表明它与人血清淀粉样蛋白A(SAA)几乎完全相同，从而进一步证实胰蛋白酶分析的发现。其余四个肽段的离子指纹图谱也证实了SAA是主要蛋白。


图1 SARS患者与对照组感染组的部分蛋白质谱分析结果的凝胶图


蛋白质芯片阵列图谱分析方法解析了1000多个生物标志物。图1显示了SARS患者和对照患者（结核，结核分枝杆菌；乙型肝炎病毒，乙型肝炎病毒；呼吸道合胞病毒，呼吸道合胞病毒）在2000-15000Da分子尺寸范围内的部分分析结果的凝胶图。在SARS患者和对照组中观察到三个差异表达的血清标志物簇(图1中的A、B和C)，其中位于11695Da的簇(A簇)在SARS患者中增加，其余两个位于9159和7784Da的簇(簇B和C)在SARS患者中的表达减少。



图2 经过蛋白质芯片阵列分析后，SARS患者和对照组血清中11695 Da处生物标志物的标准化峰强度分布


通过对整个血清生物标志物图谱分析鉴定出的11695Da的生物标记物，进一步分析其与感染组和健康个体对照的相对峰值强度分布，SARS患者的相对峰值强度显著增加（图2）。



图3通过肽图分析和MS/ MS分析，将11695 Da处的生物标记鉴定为SAA蛋白


临床团队还通过连续的x线胸片不透明度评分来评估，对SARS患者血清SAA浓度进行纵向监测发现，SAA浓度与肺炎程度具有良好的相关性。根据临床和放射学评估，患者在逐渐恢复过程中SAA浓度逐渐下降，还有患者在初期升高基础上合并多重细菌感染而SAA进一步上升。


SARS不同患者SAA浓度与胸片放射评分对应关系

这些研究结果很好地向我们证实SAA在冠状病毒感染及其导致的急性呼吸道综合征中有着非常重要的临床意义，启发我们将SAA作为一种用于监测病毒感染性肺炎的指标，尤其是目前新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的严重程度以及监测病情变化的重要生物标志物。


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【参考文献】

[1]  新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）国卫办医函【2020】145-2020年2月19日

[2] 血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识中国中西医结合学会检验医学专业委员会- 《中华检验医学杂志》2019年3期

[3] Protein Chip Array Profiling Analysis in Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome Identified Serum Amyloid A Protein as a Biomarker Potentially Useful in Monitoring the Extent of Pneumonia，Clinical Chemistry, Volume 51, Issue 1, 1 January 2005, Pages 47–55,