儿童是呼吸道疾病多发群体，在新冠疫情特殊时期，如何及时对2019冠状病毒病（COVID-19）儿童疑似病例进行鉴别诊断，区分病毒感染与细菌感染、明确感染类型，是儿科医生诊疗中面临的一大挑战，也是优化治疗效果的关键所在。
 
近日，首都儿科研究所附属儿童医院心血管内科及检验科马丽娟教授与中国医科大学附属盛京医院小儿急诊急救内科许巍教授在线上直播中分别从理论与实践层面全面剖析了感染标志物在儿科新冠肺炎中的应用。作为此次驰援湖北襄阳抗“疫”前线的儿科专家，许巍教授对儿童新冠肺炎相关病例进行了详细解读；马丽娟教授深入分析了降钙素原（PCT）在儿科的应用价值，为前线医护人员提供了坚实理论知识后盾。
 
儿科新冠疑似病例占比大 鉴别感染类型至关重要
 
一项发表于《儿科》（Pediatrics）的回顾性研究分析显示，1月16日至2月8日中国疾病预防控制中心报告的2,143例儿童确诊或疑似COVID-19感染的病例中，有731例为实验室确诊病例，1,412例为疑似病例，占65.9%。
 
基于此，马丽娟教授与许巍教授均强调了早期鉴别诊断儿童疑似病例的重要价值，并指出：“COVID-19感染的临床特点与其他呼吸道疾病，如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎等相似，存在发热、咳嗽等症状。然而，由于儿童发热群体大且呼吸道感染多发，疫情期间，临床需通过更加简便、高效的手段去判断这些疑似病例更倾向于普通感染还是COVID-19感染，从而对症施治。”
 
国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、国家儿童区域医疗中心、浙江大学医学院附属儿童医院专家组于今年2月制定发布的《儿童2019冠状病毒病（COVID-19）诊疗指南（第二版）》（以下简称《指南》）进一步规范了儿童COVID-19的诊断和治疗，同时明确了鉴别诊断的重要意义。
 
在COVID-19的鉴别诊断中，除核酸检测和影像学外，实验室检查也是不可或缺的重要组成部分。许巍教授强调：“《指南》指出，降钙素原（PCT）在COVID-19患者中多数正常，当PCT>0.5ng/mL时，多提示合并细菌感染。因此，PCT作为严重细菌感染和脓毒症的诊断标志物，对鉴别不同类型感染具有很强指导性（如图1）[1]，能够有效帮助临床在疑似病例中准确找出细菌感染患儿，排除COVID-19病毒感染的可能性。因此，为明确儿童疑似病例的感染类型，实验室检查项目中需包括PCT检测。”
 
 
马丽娟教授同样指出：“在区别细菌性和病毒性感染时，血清PCT检测的特异度、灵敏度均优于其他炎症指标，对儿科感染性疾病鉴别和临床思维具有很强的指导性。由卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以下简称《方案》）第1-7版也一直推荐PCT为非常重要的鉴别诊断指标。”
 
PCT指导临床抗菌药物应用 助力优化患儿诊疗
 
许巍教授所在的盛京医院是国家首批委省共建国家区域医疗中心，学术带头人刘春峰教授带领的儿科团队自新型冠状病毒感染肺炎疫情发生以来，一直持续关注疫情对于儿童患者的影响，并且参与编写了《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》。此次许巍教授作为辽宁驰援襄阳儿科战队的队长，于2月21日正式接管了襄阳市中心医院的4个儿童病区，累积了丰富的儿科新冠诊疗经验。直播期间，许巍教授就如何排除疑似病例进行了分享：
 
一名4岁患儿入院前3天无明显诱因出现发热伴咳嗽3天，热峰39°C。起病后予以口服药物治疗，仍有发热，咳嗽较前加重，至襄阳市中心医院发热门诊胸部CT“肺上叶感染性病变，建议治疗后复查”。为明确感染类型，入院当天即查新型冠状病毒核酸检测和PCT检测，排除新型冠状病毒感染和细菌感染可能，第二天加查肺炎支原体衣原体检查，考虑肺炎支原体感染。患儿入院之前诊疗过程使用了抗生素治疗，因此感染指标PCT等可辅助停用抗生素。
 
该患儿入院首日的PCT检测结果为排除细菌感染可能性提供了有力依据，也助力临床明确了诊断及治疗方向。同时，该患儿的用药也提示了PCT在指导抗菌药物临床应用中的重要作用。
 
马丽娟教授强调：“抗生素过量使用甚至滥用导致的细菌耐药是临床亟待解决的问题。《指南》强调重型和危重型患儿如需使用抗菌药物应合理把握应用时机，《方案》同样指出治疗中应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。动态监测PCT水平能够指导细菌感染患儿的抗菌药物合理应用、个体化治疗方案的调整与及时停药，从而减少患儿抗生素暴露，避免细菌耐药情况的出现。”
 
关注危急重症预警指标 及时应对“炎症风暴”
 
 
谈及重型、危重型临床预警指标，马丽娟教授指出：“白介素-6（IL-6）是处于急性炎症反应中心地位的关键炎症介质，参与许多疾病的急性炎症反应过程，与感染、损伤、自身免疫疾病应激反应、脑死亡、肿瘤密切相关。炎症风暴是导致COVID-19患者死亡的重要原因之一，动态监测IL-6水平能辅助临床了解COVID-19患者的疾病严重程度、病情变化、评估预后，并判定是否应启动免疫治疗、帮助医生把握患者病情转归的拐点，在判断药效方面同样具有潜在价值。”
 
许巍教授补充道：“区别于成人，儿童COVID-19患者较少进展为危急重症，但在观察儿童呼吸频率增快、精神反应、乳酸进行性升高及影像学监测之外，也可动态监测IL-6水平，助力判断疾病进展情况。”
 
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【参考文献】
[1]《血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识》中华医学会儿科学分会医院感染管理与控制专业委员会