新型冠状病毒自爆发以来，全球感染病例呈指数增长，重症患者与死亡病例比例是季节性流感的数倍。这些新冠病毒感染者的不良预后的特征之一就是发生凝血障碍。同时在因各种感染因素而导致的脓毒血症的患者中，凝血障碍同样是不良预后的重要切持续的特征[1]。
 
 
病原微生物侵入机体后，一方面激活免疫相关细胞产生促炎性介质并诱发组织因子(tissue factor．TF)的表达；另一方面激活接触凝血系统，包括补体、激肽和因子Ⅻ。这种炎症——凝血交叉反应的结果是血栓形成的重要基础，最后会导致全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血和多系统器官衰竭等病理生理过程和临床表现。
 
 
炎症对凝血的激活[2]
 
严重感染时凝血系统常见的紊乱表现为促凝活性增强、抗凝活性减低和纤溶系统受抑等。此时多表现为微血管血栓形成或促进DIC发生、发展。
 
大量证据表明，严重感染或外伤时，炎性介质如内毒素和促炎细胞因子通过诱导单核-巨噬细胞表达TF、IL-6等提高凝血酶的应答反应，促使血栓形成。
 
1、TF
 
炎症时TF可被多种炎性介质如TN F-CL、IL-1和C-反应蛋白(CRP )等所激活，诱导内皮细胞、单核细胞表达TF增多，并使其促凝活性增强，血小板和粒细胞颗粒中的TF表达增多，其活性也增强。
 
2、激活凝血系统
 
动物实验和临床观察证明，给动物注入内毒素和革兰阴性败血症病人血浆均可激活凝血系统。表现为FXII、PK和HMWK由于消耗增多而血浆中的含量减低。
 
3、激活补体系统
 
脓毒血症时，血浆中C3、C4和总补体等水平显著降低，而补体C3a、C4a和C5a等水平显著升高，反映补体被活化。活化的补体可促使血小板聚集，加速促凝物质的释放，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，这些均可参与凝血系统的激活。
 
除上述外，炎症对凝血的影响还包括炎症对内皮细胞的激活、炎症对血小板的激活、凝血酶对炎症的介导作用等。由此可以判定炎症对凝血是全方位的激活和影响。
 
凝血系统被激活必然导致凝血检测指标出现异常。例如严重炎症时TF的激活与释放，外源性凝血途径被激活，常规四项的PT会缩短。内毒素激活的凝血系统可导致APTT缩短。凝血酶介导炎症时，凝血系统最为严重，凝血酶直接水解纤维蛋白原，导致凝血系统激活。并且自我放大和发生正反馈。如果炎症继续加重而没有得到控制，凝血系统会继续放大正反馈，大量出现微血管血栓，进而发展为DIC。
 
4、小结
 
上述凝血系统的激活与发展导致的凝血项目例如PT、APTT先缩短再延长。主要是因为先高凝再消耗，最终导致凝血项目异常。但有一个项目是始终升高的，那就是D-dimer。先是因为凝血而升高，之后是DIC发生纤溶亢进而升高。区别在于DIC出现的时候，FDP和D-dimer一起升高。从这点可以看出，D-dimer在炎症发生的过程中自始至终都起到了监控作用，并且联合FDP对DIC进行预示。
 
监控血栓、溶栓药物疗效、肿瘤的筛查，尤其可对病毒引起的炎症进行监控，如COVID-19新冠肺炎患者D-dimer阳性，说明患有VTE的可能性非常大。实验室检查结果显示，严重者D-dimer升高[3]，则FDP必然升高。D-dimer、FDP和AT-Ⅲ是诊断DIC的基本检测项目，D-dimer和FDP联合升高是快速诊断DIC的特异指标。患有DIC的患者，PT、APTT、TT延长；D-dimer、FDP升高；FIB、AT-Ⅲ降低[4]。
 
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【参考文献】
[1]国际血栓与止血协会. 《国际血栓与止血协会COVID-19感染患者凝血障碍识别与管理临时指南》
[2]王鸿利.《炎症-凝血网络与血栓形成的关系》
[3]新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）
[4]林凤茹，任金海，张静楠. 弥散性血管内凝血,《临床荟萃》,2004,19(6):357-360.