近年来，我国甲状腺疾病整体诊疗水平迅速提升，但受地域差异、医疗资源分布不均衡等因素影响，不同地区的甲状腺疾病诊疗水平参差不齐，一些基层医疗机构存在诊断能力不足、诊疗不规范等问题。在此疫情防控的关键时期，如何确保甲状腺疾病的诊疗达到全面规范化水平，成为基层医疗机构面临的一大挑战。
 
近日，在“新冠疫情下基层医疗机构甲状腺疾病诊治及分级诊疗策略”直播会上，北京大学第一医院内分泌科副主任高莹教授围绕《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019）》（以下简称《甲亢指南》）和《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019）》（以下简称《甲减指南》）进行了深入的解读，为基层医疗机构提高甲状腺疾病诊疗水平、切实落实甲状腺疾病分级诊疗提出了系统的思路和建议。河南省滑县人民医院、山东省桓台县妇幼保健院、山东省临沂市郑旺镇卫生院等基层医院相关临床及检验科医师通过网络平台参与了本次交流学习。
 
 


北京大学第一医院内分泌科副主任 高莹 教授
 
重视甲功指标检测，辅助基层甲亢临床诊疗决策
 
高效、准确地对甲状腺疾病进行诊断是规范化诊疗的重要基础。因此，提升基层甲状腺疾病的诊疗水平，关键在于进一步增强基层医生对于甲状腺相关血清指标的应用与解读。甲状腺功能检测指标主要包括促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）与游离T3（FT3）、甲状腺素（T4）与游离T4（FT4）等血清学指标，以及促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等自身免疫指标。
 
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由甲状腺合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症。根据《甲亢指南》中甲亢的诊断思路（图1），除TSH、T3、T4外，TRAb对于鉴别甲状腺毒症的病因有非常重要的作用。
 
“在甲亢众多分类中，以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占所有甲亢病因中的80%[1]，Graves病患者TRAb阳性率达80%-100%，多呈高滴度阳性。因此，TRAb是诊断Graves病的标志性抗体。”高莹教授指出，“此外，TRAb水平对于Graves病患者抗甲状腺药物治疗效果评价、停药时机确定、预测复发等都发挥着重要作用。患者若在治疗过程中TRAb转阴，则停药后复发的几率较低；若在停药随访过程中，TRAb从阴性转为阳性，预示患者有复发的可能性；同时，对于妊娠甲亢患者，TRAb检测可预测胎儿及新生儿甲亢风险。”

图1 甲状腺功能亢进症诊断流程图[2]
 
TgAb和TPOAb是甲状腺重要的自身抗体，对于诊断甲状腺自身免疫性疾病发挥着重要作用，临床上通常采取两种抗体联合检测，以提高阳性检出率。对于甲状腺毒症的患者，若TRAb阴性，TgAb和TPOAb强阳性，提示桥本甲状腺炎，即需要考虑为桥本甲状腺毒症。在鉴别是甲亢还是一过性甲状腺毒症时，除了TRAb、TgAb、TPOAb提示免疫学背景外，临床上也常常借助甲状腺摄碘率、甲状腺超声和甲状腺静态显像等进一步判断。
 
对于甲亢的治疗，临床更多采用抗甲状腺药物（ATD）治疗的方式，ATD治疗甲亢的过程一般分为初治期、减量期、维持期3个阶段。高莹教授表示：“患者用药后，甲状腺功能恢复往往需要一个过程，在此期间甲状腺相关指标可能发生动态演变，如T3、T4先降低，TSH才会逐渐恢复到正常；也可能出现T3正常、T4降低、TSH低，甚至T3、T4都降低，TSH正常甚至增高的情况。因此，通过血清检测，评估患者甲状腺功能的变化并就此调整药物剂量。”《甲亢指南》中建议，当甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药；在停ATD前检测TRAb水平，停药后需密切监测甲状腺激素水平。
 
此外，由于基层医疗机构承担着甲亢的初步诊断、治疗及长期随访的管理工作，需识别出不宜在基层诊治的甲亢患者并及时转诊。《甲亢指南》明确了甲亢的分级诊疗流程（图2），对于指导基层甲状腺疾病的规范化临床诊疗提供了依据。
 
图2 甲状腺功能亢进症分级诊疗流程图[3]
 
密切监测血清学指标，辅助基层甲减分层管理
 
甲状腺功能减退症（简称甲减）是甲状腺功能异常的另一种表现，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。甲减可分为原发性甲减、中枢性甲减和甲状腺激素抵抗综合征等，其中原发性甲减最常见，主要是由甲状腺腺体本身病变所致。
 
“根据《甲减指南》的诊断流程（图3），TSH增高、FT4下降，考虑原发性临床甲减；如果TSH增高，FT4正常，为原发性亚临床甲减。不论是临床甲减还是亚临床甲减，判断病因都需要进行TPOAb和TgAb检测。”高莹教授指出，“TPOAb、TgAb抗体阳性而甲状腺功能正常的患者比抗体阴性患者更容易进展到亚临床甲减或临床甲减。抗体阳性，提示自身免疫性甲状腺炎的可能，若伴有甲状腺肿大考虑为桥本甲状腺炎，若表现为甲状腺萎缩考虑为萎缩性甲状腺炎；当抗体呈阴性，要考虑非自身免疫性原因的甲减。” 
 
图3 甲状腺功能减退症的诊断流程[4]
 
在甲减治疗、特别是亚临床甲减治疗方面需进行分层管理。针对基层患者管理流程，《甲减指南》建议（图4）对重度亚临床甲减（TSH＞10.0mIU/L）给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗，治疗目标和方法与临床甲减一致，同时定期监测血清TSH，避免过度治疗所带来的心律失常和骨质疏松风险；轻度亚临床甲减（TSH＜10.0mlU/L）患者，如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗，不伴有上述情况的患者，定期监测TSH水平变化。老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，治疗应谨慎选择，治疗后TSH控制目标要适当放宽。对于中枢性甲减及甲状腺激素抵抗综合征患者，要立即转诊治疗。
 
图4 甲状腺功能减退症患者基层管理流程[5]
 
高莹教授表示：“在甲减治疗过程中应注意原发性甲减与继发性甲减治疗目标的区别：原发性甲减治疗目标为甲减的症状和体征消失，血清TSH、T4、FT4水平维持在正常范围；对于继发于下丘脑和垂体的甲减，不再以TSH作为监测指标，将T4、FT4达到正常范围作为治疗目标。”
 
高莹教授同时指出，患者服用L-T4后FT4水平会一过性升高20%；甲状腺缺如患者的T4水平在服药1小时高于基线水平，2.5小时达到高峰，FT4在3.5小时达到峰值，并维持基线水平以上达到9小时，因此会对临床检测造成干扰，所以建议应在患者服用L-T4前采集血样进行甲状腺功能检测。
 
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【参考文献】
1、葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:680-694.
2,3、《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·2019）》，中华全科医师杂志，2019年12月第18卷第12期
4,5、《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版·2019）》,中华全科医师杂志,2019年11月第18卷第11期