中国是胃癌的高发地区。据2015年统计，胃癌的发病率和死亡率排在第2位，仅次于肺癌。而在欧美国家，胃癌的发病率相对来讲要低很多。其根本原因是饮食方式的差异，西方一般是分餐，而中国大部分是围餐，围餐造成了幽门螺杆菌的传染。中国人群幽门螺杆菌感染率在70%左右，而幽门螺杆菌感染是造成胃癌的主要因素。
 
始发阶段的小胃癌、微小胃癌10年存活率可达100%；早期胃癌术后5年生存率为90%；进展期胃癌术后5年生存率低于30%，尤其是晚期胃癌仅为14%，末期胃癌患者术后5年生存率不足5%，已经完全失去了治疗的意义。胃癌的早期发现、早期诊断治疗无疑是提高胃癌生存率的关键。
 
据报道，日本胃癌早期诊断的比例达到了80%-90%，而我国早期胃癌诊断的比例仅有10%左右，这也是导致我国胃癌患者的5年生存率远远低于日本的原因。
 
因此，在胃癌高危人群中进行筛查，早发现、早诊断、早治疗是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径。
 
一、胃癌的流行病学
 
胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。我国是胃癌高发国家，根据2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例67.9万例，死亡病例49.8万例，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均高居第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球42.6%和45.0%[1]。
 
图1：我国胃癌流行病学
 
胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30％，且生活质量低，给家庭和国家带来沉重的负担；而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90％，大大节约了医疗资源。
 
但是目前我国早期胃癌的早诊率低于10％，远远低于日本。《中国癌症预防与控制规划纲要(2004—2010)》明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略[2]。
 
图2：中日胃癌筛查现状对比
 
二、胃癌早期筛查的重要性
 
通常正常胃黏膜感染幽门螺杆菌，到最终发展成胃癌都会经历一个漫长的过程。即胃癌发生五部曲：浅表性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—上皮内瘤变—胃癌。
 
图3：胃癌发生的演变过程（Correa模型）[3]
 
如果我们把疾病控制在早期胃癌之前的任何一个状态，并加以干预，定期复查，就可以很好的预防胃癌的发生。但我国胃癌患者确诊时多数已为中晚期。因此早诊断、早治疗对患者预后尤为重要。
 
三、早期胃癌筛查对象
 
根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》，确定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群[4]：
 
  • 胃癌高发地区人群；
  • Hp感染者；
  • 既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；
  • 胃癌患者一级亲属；
  • 存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
 
四、早期胃癌筛查方法
 
内镜检查
 
内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。但检查为侵入性，不适用于普查。
 
因此迫切需要简便、快速、重复性好、非介入性、便于动态监测的检查方法作为胃癌筛查手段，以及在萎缩性胃炎阶段予以诊断并监测病变发展变化。
 
血清学检查
 
血清胃蛋白酶原：PG Ⅰ浓度和(或) PG Ⅰ/Ⅱ比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用，通常使用PG Ⅰ浓度≤70μg/L且PG Ⅰ/Ⅱ≤3.0作为诊断萎缩性胃炎（胃癌高风险）的临界值，国内高发区胃癌筛查采用PG Ⅰ浓度≤70μg/L且PG Ⅰ/Ⅱ≤7.0。
 
胃泌素17(Gastrin-17)：血清G-17检测可以反映胃窦部黏膜萎缩情况。
 
五、早期胃癌筛查流程
 
2014年《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》指出，采用非侵入诊断方法筛出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的诊断策略，筛查流程如图[4]。
 
图4：早期胃癌筛查流程
 
六、胃功能三项，“胃”健康而来
 
血清胃功能三项检测只需抽取2mL静脉血，是通过测定PG I、PG II、G-17，并加以综合分析从而辅助诊断胃黏膜疾病的方法，是一项无创、无痛、安全、经济的胃病检测方法。
 
血清胃蛋白酶原（PG）
 
根据胃蛋白酶原的生化和免疫化学特性分为胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原II。
 
胃蛋白酶原 I由胃底腺的主细胞和颈粘液细胞所分泌；PG I是检测胃底腺细胞（分泌胃酸）功能的指针。
 
胃蛋白酶原 II由胃底腺、贲门腺、幽门腺、十二指肠腺所分泌。虽然PG II的浓度相对较低，但其分泌区域比PG I大。PG II与胃底粘膜病变的相关性较大(相对于胃窦粘膜)，其升高与胃底腺管萎缩、肠上皮化生或假幽门腺化生、异型增生有关。PG I/II比值进行性降低与胃粘膜萎缩进展相关。
 
图5：血清胃蛋白酶原与胃部疾病进展
 
胃泌素17
 
胃泌素（Gastrin）主要由胃窦黏膜G细胞分泌，直接进入血液循环。人体中有生物活性的胃泌素95％以上是α一酰胺化胃泌素，其中80％～90％是胃泌素17（G-17），5％～10％是胃泌素34（G-34）[5-6]。
 
1.G-17 水平升高
 
胃癌、萎缩性胃体胃炎、老年萎缩性胃炎、老年功能性消化不良、十二指肠球部溃疡。
 
机理：泌酸腺减少，胃内呈低胃酸状态导致血清G17升高，一般大于15pmol/L。
 
2.G-17 水平下降
 
萎缩性胃窦胃炎、全胃多灶性萎缩。
 
机理：G细胞数量减少，一般小于1pmol/L。
 
胃功能三项联合筛查早期胃癌
 
综合研究发现，虽然胃癌和萎缩性胃炎患者的PG水平均有不同程度的降低，但胃癌患者的水平更低，而两者的G-17的水平表现正好相反，《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共同意见（2014，长沙）》建议联合检测血清G-17、PG I、PG I／PGII比值，以提高胃癌的早诊率。
 
胃功能三项血清学筛查在提高胃癌筛查效果和降低医疗成本方面也具有明显优势。我国40岁以上人群采用血清学筛查策略可以较大程度减少胃癌发生风险，同时血清联合内镜的筛查策略具有更好效果。
 
七、胃癌筛查相关肿瘤标志物
 
胃癌筛查相关肿瘤标志物：CA724、CEA、CA199、CA50。
 
除了胃功能三项是非常好的检测指标应用于胃癌早期筛查之外，胃癌相关肿瘤标志物（CA724、CEA、CA199、CA50）也常应用于胃癌的早期筛查。
 
CA724（糖类抗原724）
 
CA724于1981年发现于胃癌组织中。CA724在正常人组织中几乎不表达，在很多组织器官的良性增殖性病变中也不表达，而在消化道肿瘤、乳腺癌、卵巢癌和肺癌中可显著升高，尤其对胃癌的特异性较高。
 
临床意义
 
CA724在胃癌中阳性率高达65-70%，有转移者更高；可用作胃癌治疗后随访的指标，以及复发和预后判断指标；CA724与胃癌患者肿瘤分期、粘膜受累、肝转移和腹膜侵犯有关
 
影响因素
 
CA724在少部分良性和感染性疾病中升高；接受了奥美拉唑、糖皮质激素或非甾体抗炎药治疗的患者可见CA724水平的升高；服用灵芝孢子粉胶囊期间发现CA724进行性升高，停用后CA724恢复正常。
 
CEA（癌胚抗原）
 
1965年发现于结肠癌血清中，是具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，是一种广谱的肿瘤标志物。
 
临床意义
 
主要见于结直肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。CEA连续监测可用于恶性肿瘤的术后疗效观察及预后判断。
 
影响因素
 
直肠息肉、结肠炎、肝硬化、肺炎和肺部疾病也有不同程度的升高。吸烟者和老年人也有CEA升高。
 
CA199（糖类抗原199）
 
CA199于1979年被发现，是目前临床应用最多、最具有诊断价值的一种肿瘤相关抗原之一。
 
临床意义
 
恶性肿瘤：消化道肿瘤，尤其是胰腺癌中，CA199水平明显升高，是重要的辅助诊断指标。CA199主要用于胰腺、肝胆和胃癌患者的诊断、治疗和预后判断。
 
影响因素           
 
卵巢肿瘤和支气管肿瘤中也可见CA199水平的升高，可用于卵巢癌的诊断和病情监测。急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝脏疾病、肾脏疾病均可引起CA199水平不同程度的升高。

CA50（糖类抗原50）
 
CA50于1983年被发现，是广谱肿瘤标志物。
 
临床意义
 
恶性肿瘤：CA50在胰腺癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、肺癌、子宫颈癌和结/直肠癌等恶性肿瘤中升高，可用作辅助诊断指标。可用作恶性肿瘤的预后，放化疗、术后疗效观察，复发及转移的早期检测。
 
影响因素
 
CA50在少数良性肝脏疾患、肠炎患者以及硬化性胆管炎患者中升高。
 
 
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与胃癌早期筛查相关的检测项目：PGⅠ、PGⅡ、Gastrin-17、CA724、CEA、CA199、CA50。
 
【参考文献】
[1]国家癌症中心. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019,1(41):19-28.
[2]国家消化系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会消化内镜学分会. 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见[J]. 中华健康管理学杂志, 2018, 2(1):8-14.
[3]Pelayo CORREA. The gastric precancerous cascade[J]. NIH Public Access Author Manuscript, 2012, 13(1):2-9.
[4]中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会．中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[J], 胃肠病学, 2014, 19(7):408-427.
[5]Mohamadkhanl A, et al. Arch Iran Med[J], 2013,16(4)；208-212.
[6]Waltson SA, et al. Afr Health Sci[J], 2006, 6(12): 936-946.