患者嗜酸性粒细胞明显升高，最后竟然从大便常规里发现了真相

作者：郭绪平

单位：重庆三峡医专附属中医院

经常听检验大咖们说：脑中无“病”，病人便无病。即检验人的大脑中要有各种疾病的临床表现、体格检查、实验室检查、细胞细菌形态特征、诊断与鉴别诊断标准等要点。只有这样，检验人才能出具最精准的鉴定及诊断。

如果想要不断提升自己，必须多学、多看、多总结，不断扩充大脑的知识容量，提升我们的预见能力。当“预见”成为一种习惯，你分析问题、解决问题的能力也会大大提高。有了先见之明，做足准备，才能有遇见的机会，才能够把握住机会。

案例经过

2月2日上午，无意间发现患者的血常规嗜酸性粒细胞百分比高，而且有明显的小细胞低色素贫血伴血小板增高，结果如图：

查看以往结果，发现2月1日的嗜酸性粒细胞百分比为17%（显示手工与仪器结果相符），其它结果也跟当前结果相近，难道又是一例寄生虫感染引起的贫血？（前期也遇见过一例类似的血常规，多次就医未找到贫血原因，未确诊前靠输血维持生命，乃至一些专家认为可能是白血病，最后找到贫血祸根--钩虫，后对症治疗，好转出院）。

看了患者的临床诊断：左股骨颈骨折。病例资料显示：患者，农民，男，88岁，在家中坐凳子时不小心摔倒，CT显示左股骨颈明显骨折，既往无高血压、糖尿病、冠心病、结核等基础疾病，也无药物/食物过敏史。

很明显，骨折无法解释小细胞低色素贫血及嗜酸性粒细胞增高的原因。立即与临床交流，告知患者贫血的原因需排除寄生虫感染可能，建议特别关注大便寄生虫。临床说大便常规正常，未发现寄生虫。我不放心，建议再次送检，下班时提请值班的同事高度关注。第二天同事告诉我，大便发现情况，大量圆圆的有折光性的像细胞一样的东西，图谱上都没有找到，并告诉我可能是人芽囊原虫。

对于人芽囊原虫，我也是近两年在杨金生老师分享的寄生虫图片中才了解到，原来还有这种寄生虫（以前读书时，课本上都没有提过）。并分享给了我所在的科室和微信朋友圈，希望让更多的同行关注到它的存在，自己也在老师们的不断分享中记住了它的模样。

立马盐水涂片，镜下的确可见大量圆形的有折光性的东西，不是脂肪细胞，不是其它寄生虫，也未见白细胞，的确像老师们曾经分享的人芽囊原虫模样，如图所示：

空泡型多见，也有正在分裂的囊原虫。

自己第一次亲眼见到这个寄生虫，为确保万无一失，立即请教了群里的寄生虫专家，一致认为是人芽囊原虫，而且杨金生老师还说上图是该虫最典型的模样。

立即报告临床：大便查见大量人芽囊原虫。临床也是闻所未闻，更不知道该如何治疗。

人芽囊原虫简史

人芽囊原虫是一种寄生于人和动物肠道中的原虫。其曾被认为是对人体无害的肠道酵母菌，后研究发现，是一种寄生于人和其他哺乳动物肠道中的单细胞原生生物。

人芽囊原虫结构复杂，体外培养有空泡型、颗粒型、阿米巴型和复分裂型四种虫体类型。在碘液染色显微镜下进行活体观察：

空泡型虫体：呈圆形，中间可见透明的大空泡，核呈月芽状，核数不等。

颗粒型虫体：体内充满颗粒状物质。

阿米巴型虫体：似溶组织内阿米巴滋养体，形态多变，伪足伸缩过程中未见虫体移动，运动迟缓或不运动。

复分裂型虫体：可从一个分裂成多个。

粪便中常见的人芽囊原虫为空泡型，多数虫体大小为5μm至15μm。

人芽囊原虫的临床表现

腹泻为人芽囊原虫感染者最常见的症状，除腹泻外，感染者的自觉症状主要还有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，而眩晕、无力、发热、体重减轻等全身症状也可能与人芽囊原虫的感染有关。其中个别重症患者可出现如严重腹泻、低蛋白血症、全身水肿、缺铁性贫血等症状。

人芽囊原虫的治疗：治疗人芽囊原虫感染一般采用口服甲硝唑，每次250mg，1日3次，5至10天为1个疗程。

案例分析

此患者不小心摔倒，引起骨折而就诊，一个简单的股骨颈骨折病人，一般来说就诊时白细胞总数会高，尤其以中性粒细胞占比高，淋巴相对偏低，其它包括嗜酸、嗜碱性粒细胞及单核细胞、红系、巨系一般较正常。

而此人嗜酸性粒细胞明显增高，超过正常上限2倍，结果提示小细胞低色素贫血、血小板增高，符合缺铁性贫血的血常规表现，不符合单纯骨折病人的结果表型。再询问临床，说一年前此人还有过非外科疾病的输血史，更加让我怀疑寄生虫感染，至少必须排除寄生虫，不然贫血从哪里来？

有了预见，立即行动加以证实，果然查到了是寄生虫，而且这寄生虫还很特别，书上找不到。要不是平时在网络上的知识积累，这次一定会与真相擦肩而过，遇见了也会视而不见。

寄生虫是找到了，不过对于人芽囊原虫的认知，多见于小儿腹泻，而且曾经被报道是一种肠道寄生的酵母菌，对人体危害有限。但近年来有越来越多的人芽囊原虫在免疫力低下的人群中致病的报道，一些人芽囊原虫感染者无明显症状体征，因此常被忽视。

接触的本例患者的大便，外观棕色，软便，隐血阴性，无明显腹泻表现，极易漏检，加上检验人员对人芽囊原虫的认知缺如，或者不重视镜检，这是导致该患者贫血得不到纠正的最大可能。如果没有检验人员的精准报告，临床医生很难想到。

虽然我们找到了人芽囊原虫，但是否引起了感染，或者说感染是否与贫血相关？还得结合临床。先看看实验指标：

2月1日的肝功能及炎症标志物结果：低蛋白、炎症标志物升高(CRP 35.90mg/L↑、IL-6 137.20pg/ml↑)，电解质方面：血清铁(4.2umol/L↓)。2月2日的复查结果与之前差不多，提示患者除了骨折外，还有低蛋白血症及全身的炎性反应（嗜酸性粒细胞升高及炎症标志物均高）、缺铁情况等。

患者来自边远的农村，生活环境不好，长期以来胃口欠佳，综合各项检验指标及临床信息，建议临床积极治疗人芽囊原虫。2月3日起口服甲硝唑，每次250mg，1日3次，为期10天，再观察相关指标：

2月7日，嗜酸性粒细胞14.70%（较前期有所降低），血小板基本正常，依然是中度贫血（81g/L）。

2月14日，嗜酸性粒细胞百分比恢复正常7.3%，血小板正常，血红蛋白升高不明显 85g/L（估计与长期低蛋白血症，还有骨折手术失血相关，恢复较缓慢）。出院前肝功能虽然还是低蛋白，但CRP正常，白介素6趋于正常。遗憾未查血清铁。

经过临床评估，2月15日患者好转出院，以上数据显示甲硝唑治疗有效：血常规除了显示中度贫血，其余指标基本恢复正常，说明嗜酸性粒细胞/血小板增高与人芽囊原虫的感染有直接关系（且至出院为止未发现其它明显的感染因素）。

遗憾的是患者2月3日送检大便后，便没有再复检。后电话随访，家属诉患者目前精神状态很好，胃口大增，只是骨折还没有完全养好，不便出门复检。不过得知患者去年因重度贫血在某卫生院输注过红细胞的事实，更加让我确信，人芽囊原虫应该是引起缺铁性贫血的主要原因。

我们期待患者康复后复检血常规，以坐实感染人芽囊原虫与其它寄生虫一样，在缺铁性贫血及低蛋白血症中具有重要地位，提升医务人员对该寄生虫的认知。

总结

对于疾病尤其是感染性疾病，我们要记住：“心中无菌便无病，脑中无“病”便无病”的道理。想要提升我们的业务能力和临床诊断水平，一定要不断学习、扩充自己的脑容量，多“预见”，为不期而至的遇见做好充分准备。

预见的多，发出的报告越精准。即使临床没有开医嘱，只要我们脑中有“病”，就会立即发现问题，及时提示临床开具相应的检查，减少患者的奔波劳苦和经济、精神负担。

作为新时代的检验人，我们不仅要多读书、读好书，也要高度重视与临床的沟通、协作。为了疾病的正确诊断，要经常走向临床、走向患者，了解疾病的真相，解决临床实际问题。

华西李贵星教授说：审一千个报告赶不上一个决定性的诊断报告。这句话非常在理，我也时刻铭记于心。另外，也希望临床医生们与时俱进，有高度责任心，不要头痛就医头，对其它明显异常的结果视而不见。很多疾病不是独立存在的，相互是有关联的（比如本例患者，若贫血不得到及时纠正就会增加再次骨折的风险），在治疗继发病的同时，一定要找到根源、刨根问底，疾病才能彻底治愈，这是我们每个医务工作者应具有的素养。