作者：刘洪芳

单位：横州市妇幼保健院检验科  


前言


新生儿脐部出血最常见原因包括：


1、脐部感染。刚出生的新生儿免疫功能发育不够完善，脐带结扎后还没有脱落，局部有残端，护理不当，容易使脐部受到细菌感染，从而引起出血；


2、新生儿出血症。由于新生儿乏缺维生素K、机体凝血功能障碍，机体容易出血，多见于母乳喂养的新生儿，表现为脐部渗血、消化道出血，严重者可以合并颅内出血；


3、用力咳嗽、哭闹。会使腹腔内压力升高，脐带部位的血管开放，出现一定渗血。


案例经过


  • 病历信息


患儿系生后14天新生儿，男性。因“脐带脱落2天，脐部出血半天”入院。为我院产科顺产出生。产前无胎膜早破及胎儿窘迫史，生时羊水清，无窒息，无脐带绕颈，生后1分钟、5分钟、10分钟阿氏评分均为10分，出生体重3350克，生后予母乳喂养，吸允可，无呕吐。


2天前脐带脱落有少许渗血，未予任何处理，半天前无明显诱因下出现脐部渗血，遂到外院就诊，予局部止血包扎后自行回家，回家后脐部仍有出血，自行予纸巾压迫，出血量约150ml，无发热、抽搐、尖叫，无解血尿。门诊医生拟“新生儿出血及新生儿休克”收住入院。


【入院查体】T36.5℃，R65次/分，P190次/分，血压48/27mmHg，未吸氧状态下经皮血氧饱和度95%以上，足月儿外貌，神志清，精神、反应差，全身皮肤苍白，贫血貌，口周及甲床苍白，呼吸不规则，吸气性三凹征（+），两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，脐部渗血，无脓性分泌物，脐周淤斑，腹软不胀，肠鸣音正常，肝脾未及，各原始反射引出存在，四肢肢端冷，四肢张力正常。入院随机血糖10.3mmol/l。


【初步诊断】1.新生儿出血（脐部出血查因）、2.新生儿休克、3.新生儿贫血、4.新生儿感染、5.新生儿高血糖。


  • 辅助检查

   

血常规；各项感染性指标；肝、肾功能均无异常。凝血结果PT和APTT异常延长，TT及Fib正常。


【入院凝血结果】

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回顾凝血经典瀑布学说[1]，外源凝血途径异常见于：①凝血因子缺乏②华法林③维生素K④鼠药中毒⑤因子抑制物⑥狼疮抗凝物。


PT和APTT同时延长，可能的原因：


①内外源途径因子共同缺乏，如严重肝病、DIC、维生素K缺乏等。

②共同途径因子缺乏（FⅡ、FV、FX因子缺乏）。

③存在共同因子抑制物如FⅡ、FV、FX因子抑制物。

④血液中存在抗凝物质如肝素、华法林等。

⑤原发纤溶亢进。


凝血经典瀑布学说图

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图源：百家争鸣


PT和APTT同时延长，结果怎么看？怎么分析？


抓什么？抓谁最异常。抓主要矛盾，比异常幅度。比什么？比异常幅度。怎么比？与患者基础值比/与正常人对照比/与参考值比。谁最异常，谁就是主要矛盾。


单独看PT、APTT结果很难判断是内源还是外源途径延长更为明显，可以利用对PTR和APTTR的计算比值进行比较，如果PTR大于APTTR，考虑是VK缺乏；如果PTR小于APTTR，或者是两者之间无明显差异，有可能是内源途径或者是共同途径因子的问题。（我科应用的是光学检测方法，无法对项目进行反应曲线的延长检测，PT及APTT的检测结果以仪器最大检测值计算。）本例PTR=PT患者/PT参考值上限，100/15=6.67；APTTR=APTT患者/APTT参考值上限 ，150/37=4.05，通过比较得出PTR延长的幅度比APTTR更长。估计该例凝血结果PT/APTT异常延长的原因为维生素K缺乏。


在基层医院，凝血的其他检测项目无法完善，该怎么办？


想起马燕老师，在一次讲课中讲到，PT或（和）APTT延长时，立刻进行即刻PT或（和）APTT纠正试验，只要即刻纠正试验完全纠正，那么第一时间就可以确定，是凝血因子缺乏引起的凝血结果异常。如果即刻纠正试验不能纠正，再往下做，排除因子抑制物和狼疮抗凝物。


纠正实验


【原理】当所有凝血因子活性水平在50%以上时，即可确保PT/APTT维持在参考范围内。因此当缺乏一种或多种凝血因子的患者血浆与正常混合血浆（理论上所有凝血因子活性在100%左右）按1:1的比例混合后，理论上混合血浆中凝血因子活性均应≥50%，PT/APTT检测结果可纠正至参考范围内。而当患者血浆存在凝血抑制物，如抗凝药物、凝血因子抑制物、抗磷脂抗体等时，混合后PT/APTT不能纠正至参考范围内。


本例用正常混合血浆和患者血浆1:1混合后立即上机检测，PT和APTT结果完全能纠正。


PT和APTT即刻纠正试验：


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纠正试验凝血结果：


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通过对PTR和APTTR的计算比较，PTR延长的幅度比APTTR更长。结合PT和APTT纠正试验结果及临床表现，本例患儿脐部出血，凝血结果异常延长的原因，估计为外源性凝血途径中凝血因子缺乏引起，而外源性凝血异常最常见的是维生素K缺乏。遂与临床医生沟通，建议医生用维生素K，第二天再检测凝血项目，观察PT和APTT的变化。


维生素K1静脉注射10-20mg/d治疗后，治疗有效，凝血结果PT和APTT异常延长基本得到纠正。


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注射维生素K1 12小时后凝血结果


案例分析


  • 维生素K是怎样影响凝血呢？


维生素K是一组化学结构相似的天然存在的脂溶性维生素，2-甲基-1，4-萘醌及其衍生物的总称。其中维生素K1、K2为主要的天然存在形式，维生素K1主要存在于绿叶蔬菜中，维生素K2为肠道细菌如大肠杆菌合成，其他人工合成的VK均为水溶性，如K3、K4等。


维生素K在肝细胞内微粒体中形成维生素K氢琨，参与维生素K依赖性凝血因子前体蛋白上特定谷氨酸残基的羧化过程，使其成为γ-羧基谷氨酸盐。VK依赖凝血因子特有γ羧基谷氨酸（Gla）结构区，Gla区的谷氨酸残基在羧化酶作用下羧化成γ-羧基谷氨酸，这个过程依赖还原型VK（有活性）参与催化，还原型VK则是由VK环氧化物还原酶对氧化型VK（无活性）还原而来，从而使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝蛋白C和S产生凝血活性（如下图）。


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图源：马燕老师


当维生素K缺乏时，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ抗凝蛋白C和S不能羧化，只是无活性蛋白[维生素K缺乏诱导蛋白(PIVKA-Ⅱ)]，无法参与凝血，增加机体出血的可能性。通俗点讲就是暴风雨打断了通路，物资运不过去了。


  • 维生素K缺乏有何凝血特点？


Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四个依赖维生素K的因子当中，Ⅶ因子的半衰期最短，只有6小时，VK缺乏以因子Ⅶ缺乏出现最早和最严重，故以外源途径的PT延长更敏感更迅速，延长的幅度也更大。其次是共同途径因子Ⅱ、Ⅹ的减少，然后还有内源途径因子Ⅸ的减少，所以APTT也延长。不管PT、APTT延长的幅度多大，通常FIB、TT这两个指标是正常的。


  • 新生儿维生素K缺乏的原因？


新生儿出生时一般都存在维生素K的相对缺乏，原因为：


①母乳维生素K含量很低，维生素K从母亲的胎盘，不能有效地转移到婴儿身上。

②新生儿的肝脏不能有效地利用维生素K。

③新生儿肠道功能不完善，合成不了维生素K2。


治疗


维生素K可用于VK缺乏的治疗。VK1为静脉及皮下注射，常用剂量为10mg/d。VK4（化学名为醋酸甲萘氢醌）为口服制剂，每次2~4mg，每日3次，可以根据疗效调整[5]。


知识拓展


获得性维生素K缺乏（VKDFD）是临床上最常见的因合成凝血因子成分不足所致的有明显出血倾向的疾病，又是临床上常见的复合性凝血因子缺陷。


引起获得性VKDFD的原因主要分为两大类[7]：


一类是疾病或药物导致体内VK缺乏：


①长期使用抗生素(如舒普深)后所致的治疗相关性肠道菌群失调；

②严重腹泻导致的肠病；

④新生儿、早产儿体内低VK水平；

⑤急性营养不良、肝炎、肝硬化引起的严重肝病；

⑥丙型肝炎患者采用利巴韦林和聚乙醇干扰素治疗所致的自身免疫性疾病；

⑦血液透析也会导致亚临床VK缺乏。


另一类是由VK拮抗剂所致。华法林属于双香豆素家族，目前仍是临床上最常用的抗凝剂。二代双香豆素类灭鼠药即抗凝血灭鼠药有“超级华法林”之称，作用机制与华法林相似，但药效比华法林强100倍。[6]由于鼠药和肝脏亲和性高，其起效速度更快。鼠药的高亲脂性则导致机体排泄速度慢，半衰期比华法林明显延长，至少16～69天。


抗凝血灭鼠药进入人体后，不会影响体内已形成的凝血因子活性，待体内原有凝血因子消耗殆尽后，凝血障碍才会表现。二代双香豆素类灭鼠药种类繁多，包括大隆、溴敌隆、杀它仗、硫敌隆等。由于鼠药容易获得且无色无味，误服鼠药、用鼠药自杀或蓄意投毒、因鼠药污染环境而中毒是目前临床上最常见的获得性VKDFD病因。


获得性维生素K缺乏症（VKCFD）的诊断标准：


①临床上有不同程度出血表现。

②凝血功能中PT、APTT常有大幅度延长，TT、FIB正常；血小板计数正常。

③VK相关性凝血因子II、VII、IX、X活性低。

④试验性补充VK治疗有效。

⑤无自幼出血史和家族性出血性疾病史，排除遗传性VKDFD。


总结


本案例患儿因“脐部流血半天”收治入院，入院检查凝血结果PT和APTT异常延长，通过对PTR和APTTR的比较，以及PT和APTT的纠正试验，虽没有条件检测依赖维生素K凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、PC、PS活性，但从凝血常规的结果结合出血症状以及补充VK治疗有效，均符合维生素K缺乏症（VKD）凝血异常的特点，补充VK后凝血异常很快得到纠正，脐部出血情况得到改善。VII因子的半衰期最短，当维生素K缺时，Ⅶ因子缺乏出现最早和最严重，故外源途径的PT延长最为敏感，延长的幅度更大。而当维生素K缺乏更严重时，由于因子II、VII、Ⅸ、X均减少，故内源的APTT也延长，同时凝血功能出现障碍，有出血的表现。


在基层工作中，掌握凝血的基础知识，凝血各项的检测原理和临床意义，对异常的检验结果，在检测能力和条件不足的情况下，利用PTR和APTTR的计算比较，APTT的纠正试验，逐项分析查找原因，分析问题，帮助临床作出早诊断早治疗的方向，主动搭建起检验与临床之间的桥梁，为患者的疾病诊断和疗效评估，展现自身价值。


注：


1、APTT纠正试验指南同样适用于PT和TT结果的延长。

2、APTT纠正试验指南建议正常混合血浆（NPP）优先使用商品化正常血浆用于APTT纠正试验。

3、若无法获得商品化正常血浆，可选择至少20份（男女比例1：1）常规凝血试验均正常的血浆混合制备（理想凝血因子水平应在80%-120%之间）。应避免选择感染、肿瘤、创伤、术后、妊娠、新生儿、肝炎、自身免疫性疾病等人群，且无溶血、黄疸、脂浊的标本，充分混合，标记为正常混合血浆，分装到EP管，管上写上配置时间，-20℃冷冻可保存2周，每2周重新配置新血浆。）


【参考文献】

[1] 王振义，李家增，阮长耿，等．血栓与止血基础理论与临床[M]．第3版．上海：上海科学技术出版社，2004：384-389.

[2] 殷杰，王兆钺．维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床意义[J].临床内科杂志，2020,37(1):1-4.

[3]  中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组.罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识(2021年版)[J].中华血液学杂志，2021,42(02):89-96.

[4]  翁妙珊，蔡键，杨喆.三个蹊跷且相似的“血案”背后，真相到底是什么？检验医学公众号.2019-12-09.

[5]  殷杰，王兆钺．维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床意义[J].临床内科杂志，2020,37(1):1-4.

[6]  姚发华，黄栋，王予川．儿童抗凝血灭鼠药中毒临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2017,13(6):715-720.