作者：逯世林

单位：山西医科大学第二医院


在我们日常的检验工作中，遇到高压积的凝血试验检测标本该如何纠正呢？检验的亲们看过来，这里有红蓝两队辩论队正在热火朝天地辩论中……


辩论赛


红队：遇到高压积（即血细胞比容值 HCT ≥ 55%）的凝血试验检测标本该如何解决？解决的依据是什么？


蓝队：


1.按卫生行业标准《WS/T 359-2011血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南》，血细胞比容值（HCT）≥55%时，需要对患者血液中柠檬酸盐的终浓度进行调节。


2.以抗凝剂(ml)=（100－HCT×100）×血液(ml)×0.00185的公式，计算得出采集该压积对应的凝血试液检测管的抗凝剂量，再移除采血管中过剩的抗凝剂，得到调整抗凝剂的采血管。


3.同时告知临床，此采血管已经是非真空状态，需使用注射器采集标本，注入此已调整抗凝剂的采血管，摇匀及时送检。


红队：请举例将上述观点呈现出来。


蓝队：


1.患者A，男，咳嗽气短5年，既往大量吸烟史，近半年动辄气短，全身水肿，于今日常诊入院待诊。住院医嘱行常规化验检查血细胞分析、凝血实验+D-二聚体等。


2.患者A的血细胞分析检测结果显示：HCT  0.607 L/L 。


3. 将HCT值0.607代入公式抗凝剂(ml)=（100－HCT×100）×血液(ml)×0.00185,按照此公式计算，患者A采集凝血实验管的枸橼酸钠抗凝剂量应该为0.196ml,即196ul。


4. 因此移除采血管中过剩的抗凝剂104ul，得到调整抗凝剂的采血管，交由护士使用注射器采集2.7ml标本（我室使用3.0ml真空采血蓝帽管，内部填充0.3ml枸橼酸钠抗凝剂）颠倒混匀8次送检。


红队：可否将此情况，以一种科研的思维，用统计学思路呈现出来？


蓝队：我们在近2年多的凝血试验检测工作中，共收集到我院89例高压积凝血试验检测标本的数据。采用SPSS 23.0进行统计学分析，将调节抗凝剂前定为未校准组，将调节抗凝剂后定为校准组，正态分布的计量资料，以平均值±标准差（Mean±SD）表示，采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料，以中位数（最小值，最大值）表示，采用非参数秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。调节抗凝剂前后的两组凝血试验检测结果比较见表1。


89例（高压积）凝血检测指标校准前后两组结果比较

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注：PT为凝血酶原时间；INR为国际标准化比值；FIB为纤维蛋白原；APTT为活化部分凝血活酶时间；DD为D-二聚体；FDP为纤维蛋白(原)降解产物；TT为凝血酶时间；AT为抗凝血酶Ⅲ。a为（Mean±SD） ；b为M（最小值，最大值）   


红队：请描述表1表达的结果。


蓝队：


1.表1显示，89例校准前后的两组凝血试验检测结果，经配对样本t检验得出，指标PT、INR、APTT未校准水平高于校准水平[16.80(15.40,18.05)比15.80(14.90,17.10)、1.27(1.15,1.38)比1.18(1.09,1.29)、40.80(37.15,45.90)比31.30(29.20,34.80)］，校准前后有统计学意义(Z=-5.429、Z=-5.185、Z=-8.183；均P<0.001)。提示了经典指标PT、APTT未校准结果会假性延长，与其它文献报道一致[1]。


2.指标FIB、TT、AT未校准水平低于校准水平［2.50(2.14,3.26)比2.87(2.34,3.52)、(13.45±1.35)比(15.19±2.04)、(80.11±15.10)比(90.36±17.34)］，校准前后有统计学意义(Z=-5.620、t=-11.835、-9.081；均P<0.001)。


3.指标DD、FDP校准前后两组比较无统计学意义，均P>0.05。


红队：请对本次辩论概括总结以及延伸思考。


蓝队：


1. 血细胞比容值（HCT）≥55%时，需要对凝血检测采集管的抗凝剂量进行调节，其基本原因如下：


①凝血试验采血用国际血液学标准委员会ICSH推荐的抗凝剂浓度为109mmol/L枸橼酸钠，凝血检测标本采集要求抗凝剂和血液比例是1:9，大约相当于抗凝剂与血浆的比例为1:5。

②这种比例基于血细胞压积基本在正常的范围内，但随着血细胞压积的改变，血浆量随之发生改变，从而影响抗凝剂与血浆的比例。

③枸橼酸钠抗凝剂是和血液中钙离子形成可溶性螯合物[2]，从而阻止血液标本凝固，抗凝时去除的Ca2+和试验时的复Ca2+决定了抗凝比例。

④当HCT增高时，血浆含量相对减少，如果抗凝剂用量不变，就会引起抗凝剂相对过剩，导致抗凝时血浆中去除的Ca2+增加，血浆剩余Ca2+减少，引起试验时凝血因子Ca2+减少，导致凝血时间检测结果错误。

⑤红细胞压积增高常见于真性红细胞增多症[3]，而真性红细胞增多症中的血栓栓塞事件，是由于红细胞增多症患者的血流变改变，导致血栓栓塞[4]。若患者正在口服某种抗凝剂治疗，不校准抗凝剂可能会误导临床，人为造成治疗不符合等假象。


2.本室本文对于高压积的凝血检测标本，采取的措施是校准抗凝剂；有文献报道采取校准采血量[5]。个人认为由于未检测HCT前无法计算校准采血量或医护人员不太好操作，毕竟调节抗凝剂后的采集管上有原3ml刻度，即使有误差也是几微升；而采取校准采血量，这个精准采集量把握不准带来的误差不好评估。此条观点纯属个人意见，有待同道商榷。


3.出生两周内新生儿常处于生理性缺氧状态，红细胞明显增高，导致HCT增高[6]，儿童医院的临床工作中，新生儿HCT常常≥55%。但由于患者分布等因素，本文未收集新生儿检测结果，有待同道研究报道。


4.如果患者处于紧急抢救状态下，首次送检凝血试验标本，而这个标本恰好是高压积标本，临床又非常着急观察凝血试验结果，急查凝血指标通常含有经典指标PT、APTT。那么在这种情况下（时间就是生命），我们可否尝试采取下面的措施：比如对于PT（凝血酶原时间）的报告结果=未校准抗凝剂检测的PT结果×(15.80/16.80)；APTT（活化部分凝血活酶时间）的报告结果= 未校准抗凝剂检测的APTT结果×(31.30/40.80)，我们先口头以这种模式回报临床，待患者处于病情稳定状态，再按照行业标准去校准测定。此条亦纯属个人意见，有待同道商榷。（注：15.80、16.80、31.30、40.80均取于上表1指标PT、APTT的中位数）


结语


本次红队VS蓝队，5:5平。辩论赛口号：行成于思，知行合一。


【参考文献】

[1]曲林琳,吴卫,续薇,彭明婷.卫生行业标准《血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南》解读[J].中华医学杂志,2021,101(35):2811-2816.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210603-01263.

[2]刘成玉. 临床检验基础[M].北京:人民卫生出版社,2012.1:7-9.

[3Tefferi, A., Vannucchi, A. M., & Barbui, T. (2021). Polycythemia vera: historical oversights, diagnostic details, and therapeutic views. Leukemia, 35(12), 3339–3351. https://doi.org/10.1038/s41375-021-01401-3.

[4]Griesshammer, M., Kiladjian, J. J., & Besses, C. (2019). Thromboembolic events in polycythemia vera. Annals of hematology, 98(5), 1071–1082. https://doi.org/10.1007/s00277-019-03625-x.

[5]张翔,赵玲莉,郎颖,金丽艳,南炳英.凝血检验校准简化公式在红细胞增多人群中的应用[J].临床检验杂志,2018,36(6):401-403.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2018.06.01.

[6]杨忠金.新生儿凝血标本血液采集方法对凝血四项的影响及原因分析[J].临床医学研究与实践,2020,5(7):81-82.DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202007034.