宁波处方外配平台接入医院和院外药房 医保线上监管受考验
2019-10-10 15:53 文章来源：
宁波市第一医院正对门的益友大药房，有两层楼，是医院附近最大的定点药房。在一年门诊量200万人次的三甲医院附近开药房，又是医保定点药房，生意自然不会差。每几分钟就有市民拿着盖医院章的纸质处方来配药。
多数情况下，患者在一家药店都能配齐所有药品。他们选择益友大药房，大多是因为一出医院就能看到。还有一些患者是通过手机上宁波医保通的APP，点击“外配处方”一栏，从出现的全部定点药房中做出选择。
七年前的益友大药房和市第一医院，曾被宁波的吴女士投诉。她从市一医院开的900元药费中，分为三个处方单，一张去医院药房，另外两张去包括益友在内的院外药房，医生在处方单上详细标注了两家药房的具体地址。
一张有医生标注药房地址的外配处方单，和患者可以自由选择药房的处方单，背后蕴含着完全不同的经济现象。尤其当这个城市的医保基金高达百亿时，更加考验人性和公共政策设计能力。
七年前的处方单，运行系统是医院搭建的，暗含的依旧是医生的药品回扣问题。这种状态下的处方外流，并非国家倡导的医药分开的处方外流，极端一点说，患者和医保在某种情况下是被蒙上眼睛的受害者。
七年后的这张处方单，是在宁波医保主导的处方外配系统中。2018年11月1日，宁波市第一批44家定点医疗机构外配处方电子化平台上线，囊括了宁波市第一医院等重要的公立医疗机构。一端是数十家医院，另一端是两千多家药房，每一个外配处方的明细，药品的流向，不仅被系统记录，而且能完成线上实时结算。
不是最早的，但是最难的
患者去公立医院就医，拿到医生处方后，用医保卡去院外药房买药。这看上去最简单不过的事情，却蕴含着最复杂的经济现象。
首先，药费的来源多样，包含患者自费和医保基金，再进行细分的话，医保基金的又分为统筹账户或个人账户。其次，在以往的中国医疗生态中，药费的构成也不简单，不仅包括药的费用，有时还包含医生的回扣。
对医保部门来说，仅仅老百姓用医保卡支付这样一个动作，背后意义非常复杂。百姓支付的药费蕴含了一系列政策：今年医保基金的额度是不是超了?这家医院是亏损还是盈利?这类药品纳入到医保范畴里面，老百姓是享受实惠，还是更加困难?
此前，国家处方外配政策出台虽早，但一直没有广泛推开。除去以药养医的历史问题尚未根除，医生和药品回扣等利益关系难以断绝外，医保如何介入也是一个难点。如果外配处方大规模推开，更多的药房被纳入医保定点，对医保来说，意味着管理成本和医保控费难度的增加。
宁波并非全国第一个建立政府主导的处方外配平台的城市，但它是第一个大规模接入医院和院外药房，并涉及几乎所有医保药物的城市。
宁波街头药店林立，都觉得宁波是个开药店的好地方，因为宁波的“医保政策对药店好”。
在中国，一些城市的患者到药店购药是不能用医保基金的，只能自费。患者只有在医院门诊买药，才能使用自己医保账户里的钱。有的城市今年个人账户里的钱没有用完，下一年不能再用。但在宁波，居民去定点药房买药，可以用个人账户里的钱。如果患者带着医院外配处方，去定点药房购买处方药时，也可以使用统筹账户里的资金。此外，患者的医保个人账户分为当年账户和历年账户，今年用不完的来年可以再用，相当于个人医疗的“现金账户”了。
对于数百万人参保、医保基金规模高达百亿的宁波，这样的医保政策意味着多了一大笔资金流向院外药房，非常有利于社会药房的发展。
但硬币的另一面是，医保的“慷慨”也产生了铤而走险的人，这些人包括患者、医生和药房工作人员等。
据宁波市人力资源和社会保障局(下文称社保局)负责医保的一位人士说，当时医院开的外配处方单是纸质处方，有的病人自己改处方，明明医生开了1盒，病人加个零，多出来的药，病人高价卖掉。宁波本地法院每年都会审理虚构病情骗取医保慢性病药品的案件。还有一种情况，当病人拿着外配处方，不知到哪里购药时，医生会告诉他们指定药房。久而久之，医生和院外药房之间的利益链条又会形成。
所以，一个看似简单的外配处方平台，却涉及医保基金安全，患者购药方便，医院、药房合规等诸多因素，需要这个平台具有超强的信息化能力和基金监管能力。
医保线上监管是处方外配的前提
一位浙江省三甲医院的工作人员，至今不相信2000多家药房全部接入宁波医保的处方外配平台：“全部接入意味着2000多家药房的数据都上云，医保部门哪有那么强的技术保障?”
他的担心不无道理。医保支付线上运行，需要医保有很强的信息架构。因为一旦上线，就是24小时运行，如果信息系统不完善，维护力量不强，医院就会被迫中断正常交易。另外，线上运行还面临信息安全问题，所以医保部门一般都不愿在线上进行基金支付。
如果要进一步完成线上即时支付，即最终不是通过刷社保卡，而是直接在手机上完成一站式支付，那么最关键的是医保基金需要了解整个医疗服务是否合理，要把即时的监管审核功能设计进平台中。这将打破只知道最终医保费用、进行回溯式管理的医保监管模式。
2007年，宁波社保局产生了做线上监管的念头。但是，对医疗行为的监管，需要上传大量处方数据。没有数据，线上监管难以实现。随后，在宁波医保部门的推动下进行医院处方的大数据上传。在医保基金进行实时结算的同时，处方单上所有的明细都传上来。“患者每一天的用药，每一天做的检查，只要有相应收费全部上传。这个过程持续了一年多。”参与平台设计的相关人士说。
在系统改造过程中的那几年，宁波的医保监管只能进行事后审核。一位全程参与并主导信息化建设的人士回忆，在2012、13、14年时，一些公立医院的医生参与骗保，只能事后以法律手段解决。“事业单位的人被判刑，出狱后养老、社保都没有了。在技术上，医保可以实现事前和事中进行监控。所以，我们觉得医保部门可以为此做一些事情。”上述人士说。
2014年，宁波阳光医保试点开展，智慧医保监管系统上线。当医生输入医保患者处方信息，系统会根据大数据对病人的历史用药情况、累计结余量进行运算。如果开的药物超量，软件平台右下角会出现一个弹窗提醒医生：超量。如果病人的余药量超过90天，这种药就无法开出，难以结算。
“只知道费用但不知道治疗过程”的医保事后监管模式被打破。宁波这种贯穿事前、事中和事后的医保监管平台，在2014年成为浙江省乃至全国的试点，甚至上了央视新闻联播，这对体制内系统来说是莫大荣耀。时至今日，还被当地医保系统人士津津乐道。
2014年的宁波阳光医保只覆盖了医院端，药店尚无精力覆盖。当时，外配处方平台还未开始建立。宁波市社保局发现，骗保的案件开始逐渐出现在外配处方领域。据媒体报道，2016年2月，宁波市社保局通过智慧医保监管系统发现，2家医药机构医保交易数据存在异常。经警方立案侦查，查实2015年9月至2016年3月期间，原江东区怡康院卫生所中医医生黄某某，通过虚开外配处方，盗刷参保人员医保卡的手段，骗取医保基金4.86万元。而且此类案件屡见不鲜。
2015年，宁波社保局开始将处方外配平台的关键一方——2000多家医保定点药房的药品数据进行上传。2000多家药房的几万种药品信息，整整上传了两年。
医保主导的外配处方平台
2017年，当宁波医保负责人找到主营医院合理用药系统的杭州逸曜公司时，联合创始人周扬(化名)有些吃惊：“您是第一个找我的医保系统人士。”
和全国六百多家医院合作、打造医院合理用药系统的周扬，在医药行业已有二十余年的从业经历。几年前，当他们发现公立医院药房的药师能力参差不齐，医生开的用药处方没有专业药师进行有效审方，而医院又有对医生合理用药要求时，果断涉足医院合理用药领域。宁波市多家公立医院使用了他们公司开发的系统，医保部门在医院调研时发现了这一系统，于是联系上了周扬。
在周扬看来，很多地方的医保监管模式，只是从费用上进行监管，尚未从合理用药的医疗行为中切入。宁波医保部门的“试水”，让他有些意外。
从合理用药领域进行医保控费则更加精准。例如，一个患者开了不同通用名的抗生素类的药物，传统的医保监控系统识别不出，它只能识别出同一通用名的用药过度。但基于合理用药思路监管系统， 根据药学知识，能识别出同类效用、但不同通用名药品的用药过度。
2000多家药店的数据上传，合理用药系统的软件设计好后，而说服宁波市各大医院使用外配处方系统，又足足花了半年多时间。
“没有医院希望被监管，除非你的系统真的能帮到他们。”即便是医保基金充足、结算及时、和医院关系一直良好的宁波医保部门，也在相当长一段时间内觉得棘手。
医保部门发现，原来宁波各大医院自身搭建的外配处方平台有许多缺陷。首先，在药店的药品信息未上传时，医生开处方时并不知道药在哪些药店里，往往是处方里的药品分散在不同的药店，病人拿着处方无所适从。其次，医生的处方和药店并未打通，因此出现了患者篡改医生处方的骗保方式。新打造的系统针对原有系统的缺陷进行了改造。
最终，在输入药店药品库存信息的宁波处方外配平台上，医生开处方时，系统会自动匹配。如果几种药品出现在一张处方上，意味着在相应药店一定能拿到处方上所有的药。全部处方药的相应药房信息，包含药店地址和药品价格，都会出现在患者手机端宁波医保通的APP上。
宁波医保部门同时也给了医院选择自主权，医院可以自主选择外配处方目录。市一医院相关人士表示，医院还专门设计了外配处方目录，每隔三个月动态更新。更新流程为，由科主任主动提出增设名单，药事委员会做审核。目前该医院的处方外配目录里的药品在600种左右。
“处方外配系统最终考虑到了医生的使用需求。”上述医保人士打开他的微信群，一个有一百余人，宁波市医保部门、各大医院人士都在内的“院外处方系统维护群”，时刻有人对系统的使用发表意见。
在对外配处方的监管中，从2017年5月起，宁波市医保中心已经将外配处方管理纳入医院考核内容。无论外配还是院内配药，均记入该院的医保定额结算范围，所以外配处方是受医保部门和医院共同监管。一位宁波市三甲医院的人士坦诚，随着国家药品零差率的推进，以及对处方监管的日趋严格，医院药房更像是一个成本中心，而不是利润中心。她认为，在这种情况下，虽然现在外配处方量仅占医院总量的13%左右，但今后医药分开，对医院来说或许会更轻松。
对上述医保人士来说，有一个遗憾是，宁波医保通APP的海报尽管在社保局办事大厅贴满，但在700多万医保参保人士中，目前只有50多万的下载量。患者原本通过APP就能找到相应的药店，如今，还是需要拿着医院盖章的处方单来拿药。尽管药房端的显示信息和医院处方单一致，不存在篡改处方单的可能，但还是需要患者自己寻找药房。
另一位医疗界人士谈到，如果患者不能在手机上自主找到药店，久而久之，还是会存在医院和部分药店的“合作”的可能——将病人引向特定的药店。“百姓对APP不够依赖的根源在于，外配平台的第一步，还是需要患者亲自去医院医保系统插一下社保卡，这遵循医保系统人证合一的原则。如果仅在线上就能完成所有的处方外配流程，人证合一在线上能完成，那将是另一场意义更为深远的技术支付革命。”