心血管疾病是威胁人类健康的“头号杀手”，高效、准确的筛查与诊断对于优化心血管疾病的全程管理至关重要。近日，“2019罗氏诊断心血管疾病全程管理沙龙”在河南郑州成功举办，来自全国的多位专家学者围绕肿瘤心脏病学最新研究进展、心脏标志物在心衰管理中的应用等热点议题进行了深入的分享和探讨。

随着临床对肿瘤及心血管疾病研究的不断深入，肿瘤心脏病学作为一门新兴学科重要性不言而喻；同时，随着临床研究的深入及循证医学证据的更新，以N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）为代表的生物标志物在心衰诊疗管理中的重要作用令人瞩目，心脏标志物的深入应用为心血管疾病全程管理带来“心”机遇。

肿瘤心脏病学：新学科带来“心”机遇
 
随着肿瘤治疗水平的不断提升，肿瘤患者的预后日益改善，但抗肿瘤治疗所带来并发症发病率却逐年增加，心脏毒性就是抗肿瘤治疗引发的不良反应中最常见的一种，肿瘤心脏病学（Cardio-oncology）也应运而生。作为率先在国内提出肿瘤心脏病学概念并联合各科专家进行深入研究探索的领头人之一，大连医科大学附属第一医院心内科夏云龙教授在此次会议中围绕肿瘤心脏病学的发端与目前的研究进展进行了详细的解读。

夏云龙教授
 
QT间期延长是预测心律失常和心源性猝死的重要指标，分为遗传性长QT综合征（LQTS）和获得性长QT综合征（ALQTS）。夏云龙教授指出：“基于我院患者研究数据，发现住院患者中ALQTS并不罕见，而且由于其中86%是非心脏科的患者（包括很多肿瘤患者），因此很容易被忽视，而他们随访一年的死亡率高达32%。进一步研究显示，药物使用是ALQTS的重要影响因素之一。”
 
夏云龙教授强调，针对肿瘤的治疗包括化疗、靶向治疗药物与免疫检查点抑制剂等均具有潜在的心脏毒性。欧洲心脏病学会（ESC）于2016年发布的《癌症治疗与心血管毒性立场声明》将抗肿瘤药物相关的心血管并发症分为九类：心肌功能障碍和心力衰竭、心脏瓣膜疾病、动脉高血压、周围血管疾病和脑卒中、血栓栓塞性疾病、冠状动脉疾病、心律失常、肺动脉高压、心包疾病。关于心脏毒性目前并没有统一定义，较为常见且被接受的是ESC提出的定义：左心室收缩的射血分数（LVEF）小于50%，或在初始值基础上降幅超过10%。
 
“肿瘤心脏病学目前仍是一个新兴学科，虽然近两年发展迅猛，但临床科室的重视程度仍有待提高。在知晓肿瘤治疗可能造成心脏损伤的情况下，如何提前做好预案、适时干预是当前亟待改善的部分。”夏云龙教授指出，“临床研究表明，针对肿瘤治疗引起的心脏损伤，早期发现并及时启动抗心衰治疗能够实现更好预后：若在1-2个月内给予治疗，64%患者对治疗有反应；而若超过4个月才给予治疗，则几乎无效[1]。因此，在肿瘤治疗全程中对心肌损伤进行及时检测和全程监控，及时调整治疗策略以减少心肌毒性的发生十分关键。”
 
在评估心脏毒性发生风险时，相较于传统的心电图和影像学手段，心肌标志物检测凭借无创、快速，及其高特异性和高灵敏度，有助于更早期识别心肌损伤。有研究表明，心肌肌钙蛋白T（cTnT）可作为蒽环类、曲妥珠单抗等药物治疗后出现心脏毒性的预测指标，cTnT水平变化异常表明心脏毒性发生风险显著上升[2]。相较传统的cTnT检测，高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测对发现心肌损伤具有更高敏感度和特异性。同时，NT-proBNP水平在阿霉素、表柔比星、曲妥珠单抗、放疗等单独或联合治疗后的升高与心功能损伤具有相关性。近年来，国内外已发布多项共识及指南[3,4]强调肿瘤心脏病学的重要性，明确指出在选择肿瘤治疗策略与药物时应当关注可能引起的心脏毒性，并建议在肿瘤治疗过程中及时监测相关生物标志物水平，当出现心肌标志物水平升高时，适时启动心脏保护治疗。
 
深入探索NT-proBNP：高效指导心衰全程管理
 
心力衰竭病情复杂多变，诊疗难度高且总体预后较差，具有发病率高、死亡率高和花费高等特点。复旦大学附属中山医院心内科周京敏教授指出：“随着临床研究的不断深入，以NT-proBNP为代表的生物标志物在提前预防、及时诊断心衰并指导用药等方面提供了强大助力。最新发布的《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018》（以下简称《指南》）也对生物标志物的相关推荐进行了重要更新。”
 
周京敏教授
 
《指南》强调了心衰早筛早诊的重要性，明确了BNP/NT-proBNP的推荐运用范围涵盖心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度和预后评估；同时明确了利钠肽用于急慢性心衰诊断/排除诊断的截断值：BNPBNP《指南》还指出利钠肽水平升高是诊断HFmrEF（射血分数中间值）和HFpEF（射血分数保留）型心衰的必要条件。
 
在心衰前期预防方面，《指南》肯定了利钠肽在预测新发心衰风险中的重要价值，指出针对心衰高危人群经利钠肽筛查后，接受专业团队管理和干预可预防心衰发生，因此建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（高血压、血脂异常、糖尿病、稳定性冠心病等患者或高BMI等人群），同时控制危险因素并干预生活方式以助于预防左心室功能障碍或新发心衰。
 
NT-proBNP检测还能为临床制定有效的心衰治疗策略提供重要参考。目前，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）在心衰治疗领域备受关注。周京敏教授指出：“由于ARNi使BNP降解减少，无法通过BNP检测准确判断ARNi药物的疗效；而NT-proBNP则不受ARNi药物影响，能够更准确地反映患者的治疗效果，可以作为临床ARNi用药及疗效评估的重要参考。”
 
此外，研究证实NT-proBNP变化值与心衰再入院显著相关，多次检测NT-proBNP的变化能提供更好的预后评估信息：在出院后2周开始出现的NT-proBNP显著变化可作为患者再次入院的风险评价指标，适用于患者易损期的强化随访，能够优化患者出院管理，避免再次心衰入院。
 
高效、准确的实验室检测方法对进一步优化心血管疾病诊疗效果、改善患者预后具有重要意义。作为全球体外诊断领域的领导者，罗氏诊断始终高度关注心血管疾病领域，致力于提供包括Elecsys®hs-cTnT检测、Elecsys®NT-proBNP检测等在内的心脏标志物检测整体解决方案，以其高灵敏度和特异性为临床提供高质高效的检测结果，有效协助临床改善心血管疾病患者的全程管理。
 
【参考文献】
[1] J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19;55(3):213-20
[2] Can J Physiol Pharmacol. 2013 Aug; 91(8)
[3] J of Clinical oncology. 2017 Mar 10; 35(8).
[4] European Heart Journal. 2016 37, 2768–2801.
 
编辑：Bling  审校：Rose