编者按：1月30日,世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎（COVID-19）列为国际关注的突发公共卫生事件。由于对该新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的流行病学特点、临床严重性、疫情危害程度的认知有限，防治工作依然形势严峻。国家卫生健康委员会和中华医学会检验分会相继出台了两部指南，用于规范临床实验室生物安全防护工作。我们很荣幸地邀请到杨宏亮博士为一线工作的检验科医生提供生物安全方面的答疑，讲述内容由上海交通大学何平教授整理。
 
作者声明：第一，分享内容只代表个人观点；第二，分享基于美国生物安全的理念和实践，与国内的标准可能有不同，但原则是一致的。
 
问：我们现在是大部分标本流水线自动离心，自动去盖，这个没法在安全柜操作，但人离得远。其他少量标本，在外面离心，拿到安全柜里打开。不知道这两种方式到底哪种方式更好一点？
 
答：根据控制的等级原则，工程控制的重要性大于靠防护服，因此将新冠疑似或者确诊标本在生物安全柜内操作非常重要，尤其是离心等操作很容易生成气溶胶的步骤。如果是非生物安全柜内的自动化作业，整个实验室要被作为污染区，个人保护装备（PPE）要按照三级安全实验室的标准。并且检测新冠病例的实验室相对外部房间而言，要有定向气流从外向实验室内，至少是没有外向气流。如果不能满足这些条件，就不要轻易做新冠病毒的临床标本检测。二级实验室应该采取三级实验室实践。三级实验室实践包括：双层手套、N95口罩、防护面屏。如果是诊断新冠病毒的咽拭子等标本，操作完全在生物安全柜内进行，并且操作人员要在生物安全柜内正确操作。
 
问：离心机可以放在生物安全柜外面进行离心吗？
 
 
答：离心标本时两个情况下会产生气溶胶，一个是离心管破碎，在离心时候产生气溶胶；一个情况是打开离心后的管子，也会产生气溶胶。因此，如果做含有致病微生物的离心，一定要有密封盖（safety cups），然后在生物安全柜内打开。如果没有safety cups，如小离心机，可以直接放在生物安全柜内进行离心。
 
问：打开EP管会不会产生气溶胶？因为有些病人（特别是无症状感染者）可能就是扎个手指查个血常规和CRP。
 
 
答：操作样品是患者血液，不是高浓度的纯病毒培养液。从原理上讲，打开EP管会产生气溶胶，但因为血液中即使有新冠病毒，产生的气溶胶量非常非常少，这个和咽拭子标本检测又不一样，相对而言，鼻咽拭子中病毒浓度高得多，相应风险增加，因此一定要在生物安全柜内操作。因此对您说的操作，不用过度担心。
 
 
问：做新冠相关检测的生物安全柜一定要B2吗，A2可以吗？
 
 
答：II型生物安全柜有好几种具体类型。A2和B2的区别在于B2可以用挥发性化学品而A2不能。它们对微生物对防护是完全一样的。需要注意的是，第一生物安全柜是否通过年检，第二操作人员是否知道正确使用生物安全柜。
  
问：新冠采样式子放在具有病毒灭活的保护液，因实验室条件有限，技术员二级防护行不行（无隔离服等高要求防护用品）？
 
 
答：个人防护装置（PPE）只是保护措施的一方面，比防护服更重要的是用合适的设备工作。刚开始操作标本时候还是建议在生物安全柜内。因为不知道病毒是否完全灭活，核酸提取出来以后标本可以拿出来在外面工作。
 
问：很多指南上提到要多开窗通风，检测新冠标本的实验室是否可以多开窗通风？
 
 
答：关于通风问题，需要看具体情况。首先定义什么是检测新冠病毒的实验室，里面是什么标本。还要考虑现在的通风设备是什么。如果已经有暖通空调，空气流动足够，不需要通风。如果没有暖通空调，可以适当开窗促进空气流动。但要注意避免在工作人员操作标本时候开窗通风，因为这个时候开窗，除了污染标本的可能，也可能因为外来气流加剧操作过程中产生气溶胶。因此最好具体情况具体分析。
 
 
 
问：我们实验室的老师现在担心微生物培养的标本，接种完成以后，培养箱培养24小时，病毒还有感染性。另外，我们一般的检验科的条件基本上是没有负压的，怎样利用有限的资源可以做到最大程度的防护？
 
 
答：如果是生化免疫等房间，不要求负压，但也不能有正向气流，即气流向外。如果是微生物检测房间，最好有负向气流，即关闭门时，气流从房间外的清洁区流向房间内的污染区。同时操作人员按照二级实验室的三级操作标准进行操作。我的回答只是从专业角度提供我的意见，供大家参考使用，不是官方的操作指南。希望以后会有更好的建筑设施提供保护，这个很重要。微生物实验室现在情况下一定要在生物安全柜内安全操作，这样也是安全的。负压的实验室更主要的是保护外面的同行和环境。
 
问：气流排出实验室需要过滤还是装个排风扇，直接排到室外即可？
 
 
答：不是三级实验室不需要过滤。你这个提议很好可以加装排风扇，这样促进空气循环，而且风向也是从外到内的。
 
问：在二级实验室工作，哪种实践是最重要的防止暴露的方法？
 
 
答：因为二级实验室内，最有可能的暴露是通过手的污染，因此工作后脱掉手套以后还要正确洗手。正确洗手是在二级实验室最简单也最重要的防止暴露的方法。我在NIH时候学到的是：流动水，用液体肥皂洗手，最后流动水冲洗20秒。如何控制20秒？唱生日快乐歌两遍，中文英文都可以。
 
问：前面说防护服可以重复使用，那使用原则上是同一个人吗？还有如果在没有破裂和重大污染的情况下，有使用上限吗？例如我们现在按照没有破裂和重大污染这个标准，实际情况感觉能用3天，这样子也可以吗？
 
 
答：你这个问题很好。答案就是it depends。具体问题具体分析。不要拘泥于几天，而是看防护服具体情况，尤其是在现在这个时候，全国防护服都会很紧张。我们的实践都是建立在risk assessment即风险评估的基础上。如果没有破口，没有污染，建议继续用。但穿戴之前需要注意外面有可能是污染的。
 
 
问：请问各位老师，检验后的原始标本如何处理？保存几天？目前指南好象没有指导意见。
 
 
答：血液样品最后用高压锅灭菌是通用做法。如果是检测微生物的样品，也是高压灭菌。但要注意三级实验室或者二级实验室采取三级实验室实践的实验室微生物样品，最好在现场高压灭菌。标本存放几天不是生物安全问题是管理规定问题。
 
问：由于目前医疗资源的紧张，现在实验室限量每人每天1件防护服，因为中午休息要脱卸，怎样穿脱保存更安全一些？
 
 
答：是什么样的防护服，穿的人从事什么工作，在什么样的环境中？同样环境中有没有其他人，有的话其他人的防护措施有什么不同。防护服样式是这样的，在微生物实验室，会接触到新冠确诊患者的分泌物！会有两个工作人员，防护措施是一样的。我们目前是这样的，中午12点下班时，在缓冲区按正常脱卸程序脱下，把衣服挂着紫外灯消杀！下午再穿，实验室是bsl-2级，有气压差，防护是三级，防护服紧缺。
 
 
 
现在是特别时期，这样的防护服不得不重复使用。需要注意下次穿戴前检查重点部位，如袖子和衣服前面，要保证没有烂的地方，缝合线没有开脱。中午脱下前可以用含有消毒剂的湿巾小心擦试，包括袖子和衣服前面容易污染的地方。然后再紫外线照射，因为紫外线照射会有死角，光线不能直射的地方没有作用。同时，更重要的是，操作在生物安全柜内时候，小心操作，正常情况下工作服不应该是污染的，但要当成污染的处理。主要靠生物安全柜提供的保护。此外，如果有可能的话，加穿一次性袖套，这样子袖套是最容易污染的地方（除了手套），可以每次去掉。双层手套防护，双手每一次出生物安全柜的时候需要把外面手套脱下放在生物安全柜内，再换上干净外层手套出来。这样保证实验室空间是非污染区。记住一个原则：PPE是防护的最后一关，在生物安全柜内安全的操作比PPE的保护更有效。
 
问：污染区穿过的衣服不应在缓冲区脱吧？污染区穿过的几层防衣服脱在哪个区域？污染区穿过的几层防衣服脱在哪个区域？最外层在污染区，内层在缓冲区？生活物安全检查要求没有说必须按照紫外灯等，您的观点？
 
 
答：general的答案是：it depends。这是生物安全领域一个重要的原则，就是具体问题具体分析。这就是生物安全proactive（积极主动）文化建设的重要性。如果我们掌握了生物安全方面的原则和知识，接受了这方面的现场培训，我们就会知道如何处理。但现在各自实验室设施硬件不同，从事具体工作不同，防护服的具体情况可能也不一样，而且现在特殊情况下大家还要重复使用防护服。因此很难给你一个适合于所有情况的SOP，这样可能会误导你和其他同行。
 
但我们可以分析生物安全原则。就以大家工作中风险最大的临床标本核酸提取为例。在这样的BSL-2+ （加强型二级生物安全实验室）的环境中，在工作状态下，实验室外面是清洁区，往里是可能的污染区，生物安全柜内是污染最严重区域。所以，我们的原则是，人流和物流从污染区到清洁区时候，一定不能反向污染。如在生物安全柜内工作时候，一定要准备好干净备用手套，这样每次需要双手出来之前，把外层手套脱掉，换上干净手套，如果标本需要从柜内拿出，外表面要做消毒去污才能拿出。这样的工作实践保证所工作的环境理论上是半污染区，但实际上是干净的。脱去实验服的原则也是如此，先脱去最可能污染的，留在污染的区域。不能把可能污染的工作服带出工作间。
 
问：佩戴的近视镜能一定程度上起到护目镜的作用吗？
 
 
答：short answer is no。更详细说的话，我们要明白为什么要戴护目镜。就我个人而言，在病房检验科，我不会选择密封很严的护目镜，而是选择防护面屏或者安全眼镜。眼镜片小，两侧也没有防护，因此防护效果不如安全眼镜，而安全眼镜的防护范围不如防护面屏。戴这些防护装备是为了避免有害液体的splash （泼溅）。如果是佩戴隐形眼镜，美国的规定是，进入实验室场合就要戴安全眼镜，不管有没有splash风险。
 
 
专家介绍
杨宏亮 博士
 
美国生物安全协会注册生物安全专家(RBP)和认证生物安全专家(CBSP)。获得美国国家生物安全和生物控制培训项目（National Biosafety and Biocontainment Training Program，NBBTP）毕业证书。美国生物安全学会会员，担任《中国人兽共患病杂志》和 Biosafety and Health 《生物安全和健康（英文）杂志》编委。
 
何平 博士
 
上海交大医学院免疫学与微生物学系教授、上海交大医学院病原生物学教学团队首席、上海市微生物学会微生物耐药防控专委会副主委、上海交通大学医学院知联会副秘书长。
研究方向：1. 细菌感染时微生物与宿主相互作用的机制；2. 微生物疫苗研发。