心房颤动（简称房颤）是临床最为常见的持续性心律失常，其主要危害是导致缺血性脑卒中。脑卒中（又称中风）是一种由于各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，主要分为出血性脑中风（脑出血或蛛网膜下腔出血）和缺血性脑中风（脑梗死脑血栓形成）两大类。
 
房颤并发脑卒中具有高发病率、高致残率、高致死率和高复发率的特点，2004年发表的《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》显示，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上的人群中患病率达30%以上。可见，高龄人群更易发生房颤并发脑卒中[1]。

越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗，甚至连基本的凝血系统监测都无从保证。
 
迪瑞医疗凝血分析仪及配套试剂﹝凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、D-二聚体（D-Dimer）、抗凝血酶（AT-III）﹞，可对凝血系统进行筛查，并全方位对房颤患者提供有效预防和治疗的监测。
 


 
当前，增强对房颤及其并发症危害性的认识，加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的监测及积极进行抗凝治疗，对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要的意义。
 
华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用
 
华法林是间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K使肝脏线粒体内的羧基化酶将Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。本药的作用是抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长（直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失）。口服华法林抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中最为有效的手段，循证医学证据表明，口服华法林抗凝治疗可使房颤血栓栓塞的危险降低62%，而出血并发症无显著增加[2]。
 
在应用华法林治疗过程中，应定期检测PT-INR并据此调整华法林剂量。对于PT-INR的目标值，欧洲2010年房颤指南和欧洲2012年房颤指南更新均建议将华法林抗凝的靶目标调整为PT-INR 2.0～3.0。尽管华法林可以显著降低血栓栓塞的发生，但是使用华法林需要监测PT-INR，因为只有PT-INR值达到治疗范围才可以充分发挥其抗凝作用，且要保持PT-INR值的稳定。如果PT-INR值变化大，将增加其并发症的发生。
 
有研究表明，肝功能受损的患者服用华法林后较易发生出血，饮酒过量导致肝功能损伤以及严重的肝脏疾病患者，使用华法林后PT-INR值均较高。欧洲2010年房颤指南明确指出：高血压（收缩压＞160mmHg，1mmHg=0.133kPa）、肝功能不全、肾功能不全（血清肌酐≥200μmol/L）、脑卒中、出血体质、年龄＞65岁及相关药物（阿司匹林等非甾体抗炎药）和酗酒为出血的高危因素。所以对于服用华法林的患者要更加重视凝血功能的监测。
 
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险
与抗凝治疗的原则
 
房颤最严重的并发症是血栓栓塞，特别是脑卒中，非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险是其他疾病患者的5~ 6 倍。目前许多证据表明：房颤血栓形成与炎症密切相关，炎症机制参与了房颤的发生、发展过程。近期还有一些研究发现炎症可能参与了房颤心房附壁血栓的形成过程，进而导致血栓栓塞。因此通过有关凝血检测识别血栓前状态，及时加以处理防止房颤患者发生血栓栓塞无疑具有重要的临床意义。
 
新疆医科大学曾经做过实验[3]，采取所有患者清晨、空腹、清醒时外周静脉血5 ml，3500 r/ min 离心5min后取上清液，采用免疫比浊法测定D-二聚体( D-D)相关差异结果如下表。
 
表1  各组左房内径、射血分数及D-二聚体的比较
 
D-D是反映血栓前状态的较敏感指标[4]，是目前被医学界广泛认同的反应体内高凝状态的特异性分子标志物之一。本研究结果表明心房纤颤时D-D的升高与血栓形成密切相关，可用于评估非瓣膜性房颤患者血栓形成风险性的初步筛查，减少房颤并发恶性心血管事件风险，减少误诊率，为合理进行抗凝治疗提供依据，但不能成为预测房颤血栓形成的特异性生化指标，因此D-D在疑似房颤血栓形成的诊断、治疗及预防中有非常重要的指导意义。溶栓治疗是脑卒中的重要治疗手段，D-D则是溶栓治疗是否有效的重要监测指标。
 
在溶栓治疗中，D-D含量变化一般有以下特点：
1、溶栓后D-D含量在短期内应明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；
2、溶栓后D-D含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物的用量不足；
3、溶栓治疗应持续到D-D含量下降至正常范围。恢复至正常范围内的D-D是停止溶栓的指标，否则应加大溶栓药物的剂量。
 
总结
 
脑卒中等血栓栓塞并发症是房颤患者致死的主要原因，合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，对于房颤患者及时监测凝血项目尤为重要。在今后的临床工作中应着力加强房颤患者规范化抗凝治疗，降低血栓栓塞事件的危险性。
 
【参考文献】
[1]李峥，刘旭．抗凝药物在心房颤动治疗中的新进展．中国介入心脏病学杂志，2011，19:50-52．
[2]魏萌，陶宜富，叶飞，等.房颤患者华法林初始剂量及出血危险因素的调查分析［J］.中国临床药理学与治疗学，2012，17（1）．
[3]李金贤,徐新娟,马依彤,等.1032例心房纤颤患者临床分析[J].新疆医科大学学报,2007,30（5）: 505-506．
[4]靳毅,邢辉,王晓蓓.D-二聚体测定在血栓性疾病诊疗中的临床应用[J].中华医学杂志,2007,87（32）:45-47.