2020欧洲心脏病学会年会在线上召开。会上有四大指南重磅发布。下面就《2020 ESC非ST段抬高急性冠脉综合征指南》实验室检测方面核心内容加以解读。
 
关于“MI全球通用定义”
 
与2007，2012及2018版“MI全球通用定义”内容完全一致。再次强调肌钙蛋白（最好是高敏肌钙蛋白-hs-cTn）至少有一次超过第99百分位值的升高和/或降低，同时伴有（临床、EKG、超声、照影或尸检相关方面）中一项即可诊断MI。MI继续分为1-5型，且具体标准也无变化。
 
关于不稳定心绞痛（UA）部分
 
标题直接是“高敏肌钙蛋白时代的不稳定心绞痛”令人映像深刻。UA定义：即在静息或轻微运动状态下发生的心肌缺血，且不存在急性心肌损伤/坏死。该定义极大缩短了MI临床诊断与病理学诊断间的距离，凸显了hs-cTn在MI，特别是ACS诊断中的独特优势。因为，只有hs-cTn才能区分肌钙蛋白的所谓“正常”和轻微升高。由于hs-cTn应用，使急诊怀疑NSTE-ACS患者MI诊断绝对值增加4%，相对值增加20%，而UA诊断率则相应下降。诊断为UA这部分患者死亡风险的确很低，且避免不必要的抗血小板及介入治疗。
 
关于诊断部分
 
1、ECG部分：首先强调12导联ECG是一线诊断工具，在接诊后10分钟内立即完成。但有超过30%的NSTE-ACS患者ECG会正常，表现为ST段下移，短暂ST段抬高及T波改变。
 
2、关于生物标志物部分：标题即hs-cTn。强调生物标志物是怀疑NSTE-ACS患者在诊断，危险分层及治疗所进行的临床评估及12导联ECG的补充。但同时强调所有怀疑NSTE-ACS患者必须（强制性）检测hs-cTn，因为其是判断心肌损伤的更好手段。上述两条既强调hs-cTn在判断心肌损伤方面的重要性，更强调hs-cTn检测结果必须与临床症状及ECG结合应用的必要性。指南再次明确hs-cTn在判断心肌损伤方面的敏感性及特异性优于CK，CK-MB和Myo。
 
3、关于中心实验室与POCT的关系：强调目前绝大多数POCT产品由于敏感性不高，牺牲了诊断精确度及较低的阴性排除价值（NPV）。同时也提出the firsths-cTnI POCTs已经面世，大家可以关注。
 
4、关于其他生物标志物部分：重点提到CK-MB，myosin-bindingprotein C和copeptin。与肌钙蛋白相比，MI后CK-MB下降更快，对判断心肌损伤时间及早期发现再发梗死有价值，但同时也指出目前对如何最佳诊断早期再梗知之甚少。myosin-bindingprotein C是第一次在指南中提到的生物标志物，由于其比肌钙蛋白在心肌中含量更丰富，要引起我们的关注。关于copetin，其为血管加压素原C端部分，故涉及到许多的临床场景，包括MI。在非高敏肌钙蛋白检测情况下，copeptin可作为早期排除MI的补充标志物。
 
5、关于快速“rule-in”和“rule-out”诊断流程：由于hs-cTn的应用使得肌钙蛋白诊断MI“时间盲区”得以极大缩短，本指南重点推荐0/1h或0/2h MI快速的“rule-in”和“rule-out”流程。多中心研究验证相关流程最佳阈值阴性排除价值NPV达99%，阳性诊断价值PPV达70%，诊断效能及安全性优于0h/3h流程。0h/1h和0h/2h诊断流程具体应用要考虑如下因素：
 
连续检测，因为MI诊断的可能性会随肌钙蛋白浓度值的增加而增加；
 
肌钙蛋白释放的时间依赖性，血流依赖性及试剂敏感性会影响到具体患者的判断。当然，具体cut-off值检测系统的依赖性，即不同试剂生产商相应的cut-off会不同。必须记住的是，该流程始终要与临床评估及12导联ECG相结合，如果症状加重或胸痛症状再发一定要再次采血检测。1h或2h流程结合冠脉照影，运动试验和冠脉CT检测会更加有力于临床判断。
 
6、关于留观：如果患者暂时不能满足“rule-in”和“rule-out”诊断标准，则要在3h进行第3次采血检测，因为肌钙蛋白的释放要考虑时间依赖性。具体解读要考虑其他因素对结果判断的影响，如年龄（健康年轻人与健康老年人会有3倍的差异），肾功能不良（eGFR非常高与非常低者也会有3倍差异），胸痛发作时间（影响也会有3倍以上的差异）及性别（男女差异约为40%）。
 
总之，与2015 ESC版相比，2020版有些内容维持不变，如MI通用定义；超过第99百分位值5倍则诊断MI的阳性预测值PPV大于90%，超过3倍则PPV只有50-60%；强调12导联ECG作为一线诊断工具及临床背景、ECG和hs-cTn三者结合的重要性等。在过去5年，hs-cTn检测技术在不断改进，临床应用研究方面同时也取得很大的进步，检验与临床对其认识更加深入且一致。2020年ESC指南公布应该意味着真正进入“hs-cTn时代”，因为不论是MI快速诊断与排除诊断，还是UA判断，涉及到生物标志物方面只有hs-cTn！
 
关于NSTE-ACS诊断的hs-cTn检测提速是必须！敏感是关键！在中国如何“落地”迫在眉睫！如何生产好hs-cTn，用好hs-cTn，还有很长路要走！大家一起努力！