作者：宋培新
单位：南京鼓楼医院感染性疾病科副主任医师
 
乙肝两对半检测是临床上判读乙肝病毒感染的最简单有效的方式，乙肝两对半一共有乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(抗-HBe)及乙肝核心抗体(抗-HBc)共五项指标，临床上常见的乙肝两对半组合模式至少有32种[1]，其中最让我们困惑的莫过于HBeAg与HBeAb同时阳性的结果，今天让我们一起共同探讨这种模式出现的可能性。
 
理解e抗原转换也就理解为什么HBeAg，HBeAb会同阳？
 
e抗原是乙肝病毒复制的标志，e抗原阳性表示乙肝病毒在人体内复制活跃，传染性强。乙肝e抗体阳性说明乙型肝炎病毒复制得到抑制，传染性低，因此往往HBeAb的出现伴随着HBeAg的消失，但事实情况真的如此吗？
 
请看以下一组数据：
 
以上为统计三个月内乙肝两对半34同阳结果共4例（初检与复检采用两个不同厂家的化学发光试剂）占所有乙肝两对半检测结果0.4%。为什么会出现这种情况，首先我们要搞清楚乙肝发展的自然史[2]：
 
 
我们可以看到：乙肝“大三阳”的病人由免疫清除期进入非活动期时，HBeAg逐渐降低，HBeAb逐渐升高，此为e抗原的血清转化。我们常常把e抗原血清学转换作为目前抗病毒治疗的主要目标。
 
但这个过程中HBeAg与HBeAb并非没有交集，在HBeAg还未完全消失而HBeAb已经产生时，HBeAg与HBeAb将以免疫复合物的形式出现，这是乙肝病毒免疫应答过程当中必然会出现的一个阶段，如果检测试剂盒有足够的灵敏度，则可以检测出这两种血清标志物，也就出现了我们说的34同阳情况。
 
理论上我们可以把HBeAg，HBeAg同阳情况做以下分析：
 
 
其他可能导致HBeAg，HBeAb同阳的因素
 
1、试剂盒检测灵敏度决定HBeAg和HBeAb同阳检出率
 
刚才说到如果检测试剂盒的灵敏度足够检测出e抗原与e抗体的复合物，就可以出现34同阳。因为化学发光方法检测试剂的灵敏度要高于传统的酶联免疫法，也就意味着前者检测出34同阳的概率更高，更能够反应病人真实的免疫应答状态。
 
另外不同发光厂家试剂盒的检测灵敏度也不尽相同，因此我们在比较不同厂家HBeAg与HBeAb检测结果的时候也一定要注意方法学及灵敏度之间的差别，切勿先入为主，要结合其他检测结果（PCR,HBeAg中和实验等）来综合分析。值得一提的是乙肝两对半也有定性和定量两种检测方式，对于HBeAg，定量的检测相比于定性更能够精准的反应乙肝病毒在体内复制情况和抗病毒治疗e抗原转换的过程。
 
2、HBV基因亚型影响e抗原血清转换率
 
有研究表明在接受核苷和核苷酸类药物治疗的HBeAg阳性患者中，感染HBV C1基因亚型的患者较B2、C2 亚型的患者有更好的治疗应答。该研究发现与 B2、C2基因亚型的患者相比，感染HBV C1基因亚型的患者替比夫定治疗104 周时的病毒学应答率、HBeAg血清学转换率均较高，且基因型耐药发生率较低[3]。
 
3、病毒基因变异对HBeAg表达的影响
 
HBeAg是由HBV的4个开放阅读框中的C基因编码的，其滴度受多种因素的影响，其中最重要的是BCP区和前C区的变异。基本核心启动子(basic core promoter，BCP)dp T1762/A1764变异，使mRNA转录水平下降，从而降低HBeAg 的合成。
 
前C区A1896突变使前C第28位密码子由TGG突变为终止密码子 TAG，导致HBeAg前体翻译提前终止。这两种变异是导致HBeAg，HBeAb双阳的主要因素，也往往发生在慢乙肝病人接受干扰素治疗的过程中[4]。
 
4、考虑假阳性的可能性
 
e抗原抗体同时阳性需要考虑试剂及操作过程所造成的假阳性。有研究表明53例ELISA初检为e抗原抗体双阳的标本，用HBeAg中和试验后发现仅19例是真正同时阳性[5]。造成假阳的原因可能有试剂的一步法勾状效应，洗板不干净，离心不完全，纤维蛋白或夹杂RBC等原因所致。故建议采用二步法，且需遵照试剂说明书进行规范操作。如若遇到需要复检、冻融或有颗粒物标本，标本离心>10000RCF（相对离心力），10分钟后再进行检测[6]，有条件应做中和试验，以确保结果的可靠性。
 
总之，虽然目前HBeAg和HBeAb同时阳性的特殊模式的发生机制尚不明确，还需要进一步研究。但这种特殊模式在临床上并不少见，特别在慢乙肝病人接受抗病毒治疗的过程中， HBeAg和HBeAb的同时发生似乎是在慢性乙肝感染进程中达到HBeAg和HBeAb之间的最佳比例的结果，必须同时考虑以上几种可能因素，再结合病人体内DNA复制情况，肝功能结果及既往病史和临床症状来综合进行分析。
 
作者介绍
宋培新：南京鼓楼医院，感染性疾病科副主任医师，医学博士，从事感染性疾病专业临床、科研及教学工作10余年。对病毒性肝炎的抗病毒治疗、重症肝病的人工肝治疗、细菌感染性疾病的抗菌治疗、不明原因发热的诊断及治疗以及新型布尼亚病毒感染的诊治等方面具有丰富的临床工作经验。多篇临床及科研成果以第一作者发表在国内外一流期刊。
 
迈瑞传染病试剂
 
【参考文献】
1、乙肝两对半（五项）32种可能组合，医学检验沙龙公众号，2020-01-21
2、慢性乙型肝炎防治指南（2019年版），中华医学会感染病学分会，临床肝胆病杂志，2019.35（12）：2648-2669
3、HBV基因亚型对核苷和核苷酸类药物治疗HBeAg阳性患者应答的影响，Journal of Clinical Hepatology ，2018.34（3）
4、乙肝病毒E抗原和抗体双阳性者中病毒X及前C基因变异热点研究，江西检验医学，2002.20(5)
5、乙肝血清学标志物HBeAg与HBeAb共存模式分析，临床和实验医学杂志，2010.9（12）
6、二对半e抗原假阳性原因分析，内蒙古中医药，2009.28（18）