2021年7月28日，是第11个世界肝炎日，今年我国的宣传主题为“积极预防 主动检测 规范治疗全面遏制肝炎危害”。我国是肝炎肝癌大国，2020年12月，世界卫生组织国际癌症研究署发布的全球癌症负担数据（ Globocan 2020）显示，中国2020年原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第５位，新增41万，死亡39.1万，死亡率居第二位。近５年全球原发性肝癌平均年发病例数为99.5万例，亚洲73.2万例，占全球73.6％，中国42.3万例，占全球42.5％。
 
从肝炎到肝癌大约需要10-20年，肝癌通过筛查和定期监测，可有效的降低肝癌的死亡率。由中华医学会肝病学分会发布的《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》指出，多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代谢综合症等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生。
 
我们在临床及体检中常遇到这样的案例，给我们深刻的启示和教训。
        
一、明明无一点感觉，怎么会是肝癌/肝硬化
 
真实案例一：无任何不适，首次正常体检时，确诊为肝癌
 
某医院健康管理中心某正常体检人员，男性，70岁，调查问卷显示有慢性乙型肝炎、糖尿病、经常饮酒，之前并无肝部不适。
 
肝癌血清学指标：
甲胎蛋白（AFP）：231.6 ng/ml ↑；
甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）：38.1% ↑；
异常凝血酶原（DCP ）1593 ng/ml ↑。
 
进一步通过上腹部影像学检测：结果显示为肝癌。
  
真实案例二：长期乙肝病毒携带者，肝功能正常，未重视，右上腹隐痛，诊断为肝癌
 
某医院门诊，男性，48岁，大三阳患者门诊定期随检，门诊收入我院。主诉：10余天前腹胀、腹痛加重。10余天前腹胀、腹痛加重，ALT、AST、GGT均升高。
 
血清学指标：
AFP：4.21 ng/ml ；
AFP-L3%：31.35% ↑；
DCP：>20000 ng/ml ↑；
CT检测：肝癌
 
真实案例三：无肝功异常，无病毒性肝病史，首次体检肝硬化
 
女性，68 岁，于某体检机构正常体检。
 
血清学指标：
AFP：3.77 ng/ml；
AFP-L3%
DCP：26.8 ng/ml；
GP73：186.5 ng/ml ↑。
PET/CT全身肿瘤断层显像检查结果：肝硬化。
 
二、痛心！我国超八成患者就诊时已是中晚期
 
我国的肝癌防治面临诸多难题。首先，肝癌起病隐匿，早期症状不明显，诊断困难；第二，我国肝癌患者多合并基础肝病，治疗棘手；第三，肝癌通常进展迅速，晚期患者治疗手段有限，预后较差。由于肝癌在我国早筛率不高，约85%的中国患者就诊时已经处于中、晚期，丧失了最佳的治疗时机。
 
肝癌治疗目前正面临着极大的未被满足的需求，广大患者盼望得到更加安全有效的创新治疗手段，以显著改善生存周期和生活质量。做好肝癌高危人群管理，及时检测，规范治疗，对减少肝癌发生，改善患者生存质量，延长患者总生存期十分重要。
    
三、肝癌的主要病因
 
01
乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是导致肝癌的主要原因。2015年至2030年间将有2000万人死于乙型肝炎病毒（HBV）引起的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和HCC，其中仅HCC就导致了500万人死亡。
 
02
酒精性肝病，全世界5.5%的癌症发生和5.8%的癌症死亡是酒精引起的。2017年，来自美国临床肿瘤协会最新数据显示：22%的肝癌与饮酒相关。
 
03
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前大多数发达国家最常见的肝病，也是HCC的主要危险因素。一项研究表明，NAFLD与HCC风险增加2.6倍有关。而糖尿病和/或肥胖是NAFLD的主要临床危险因素。
 
04
无肝硬化的NAFLD相关性HCC也经常发生。在没有肝硬化的情况下，与HCV患者相比，NAFLD患者发生HCC的风险要高出5倍以上。糖尿病与HCC罹患风险增加2-3倍有关。 
 
05
黄曲霉毒素是一种真菌毒素，具有很强的致癌作用，可污染多种谷物和油籽。许多黄曲霉毒素高污染地区，都是肝癌的高发地区。
   
四、定期做好高危人群筛查
  
筛查是预防肝癌最好的方式。《肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识》指出：对于HCC 高危患者，尤其AFP 阴性患者，建议AFP、AFP-L3%和DCP 联合检测，同时结合肝脏超声检查结果，以进一步提高HCC早期筛查检出率。
 
为了规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会制定《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》推荐：

（1）AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标（A1），与DCP和AFP-L3联合检测，可提高早期HCC的诊断率（B2）。
 
（2）血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测DCP和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率（B2）。
  

《中国临床肿瘤学会（ CSCO ） 原发性肝癌诊疗指南2020》肝癌高危人群包括：
 
(1) 乙型肝炎病毒和 / 或丙型肝炎病毒感染。
(2) 长期酗酒（酒精性肝病）。
(3) 非酒精脂肪性肝炎。
(4) 食用黄曲霉毒素污染的食物。
(5) 血吸虫病等多种原因引起的肝硬化。
(6) 有肝癌家族史的人群。
(7) 近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是 HCC 的危险因素，值得关注。
(8) 对于男性 35 岁以上、女性 45 岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查。
 
另外，普通人群最好每年也进行一次体检。
   

五、及早发现肝脏基础疾病，及早治疗，减少肝癌发生风险
 
从肝炎到肝癌大约需要10-20年，如果患上了慢性肝炎，没有及时控制，任其发展，那么它发展成肝硬化的概率就会变大。肝脏长期受损-修复-受损的过程中不断纤维化，最后就会硬化、癌变。肝癌相关疾病的治疗与干预，以及抗炎和抗纤维化的治疗可以降低HCC发病风险。
 
 
《慢性乙型肝炎防治指南》（2019版）指出：
血清高尔基体蛋白 73（Golgiglycoprotein， GP73）联合 AST 及 GGT 可反映中、重度肝脏炎症。如果存在脂肪肝、肝炎、肝硬化等肝基础疾病也要尽早进行治疗，积极复查。
 
 
最后，筛查和早诊早治是全世界普遍认同的降低癌症发病率、死亡率的有效手段。与疾病发生后的治疗相比，预防不仅效果好，可以挽救更多的生命，成本投入更是远远低于治疗。