血型也有“疑难杂症”，检验人该如何正确分析？

作者：康婷芬

单位：太原市第八人民医院检验科

开篇想说一下，各位同行在工作中都会遇到难以鉴定的血型，那么哪些标准符合疑难血型的鉴定标准呢？

首先，说一下疑难血型的提示：1、临床资料，急性及迟发性输血反应，输血后24 小时内血红蛋白不升高。2、实验室资料提示：与之前血型鉴定结果不符合；正反定型不符、混合凝集；输血后产生不规则抗体。

正反定型不符的判定：

1.正定型（多抗原或少抗原），反定型（多抗体或少抗体）导致正反定型不符。

2.正反定型相符，但弱反应，正定型达不到3+及以上，反定型2+及以上。

3.对于O型血，反定型达不到2+及以上。

建议实验室所有血型定型优先保证正定型凝集达到3+及以上凝集，再考虑反定型问题，如果正定型凝集达不到，建议外送详细检测，可能亚型或其它问题导致抗原减弱。

对于反定型问题常见：

1.出现了不该出现的凝集。如果怀疑冷凝集，血型卡正常加样后37℃孵育10分钟后再离心看结果。如果怀疑非预期抗体，加做卡式盐水法抗筛实验，然后对应阳性相同孔筛细胞做吸收实验，再确认反定型结果。

2.如果反定型出现凝集偏弱或阴性，血型卡加样后4℃冰箱先冷藏10分钟后再离心。

3.对于正定型达不到3+以上凝集，或是混合视野建议外送做亚型鉴定。

针对反定型不符，笔者近期有遇到这么一例，夜班有一外科胃癌患者预输血，按照惯例先要鉴定血型，此患者配血单医生备注为“A”型，经沟通了解到去年在省级三甲医院有过输血史。

笔者心里想毕竟有输血史，心里感觉很有底。先用卡片法鉴定了血型，正定为A型，但是反定A发生了凝集。对于这种现象，立马做了试管法开始鉴定。笔者用卡式法鉴定血型，重复了两遍A型无疑。如图所示：

笔者所做的反定出现了不该出现的凝集，想着是否出现了冷凝集，用试管法37℃温育10分钟后离心镜下反定A如下图，凝集非常明显。

笔者同时做了不规则抗体筛查阴性，但是患者自身抗体阳性。

由于笔者所在二级医院在输血方面不论在硬件还是软件方面，跟别的医院差距还是很大。目前为止我们还是应用最原始的方法鉴定血型，卡式配血还没有开展，只能做常规的血型鉴定，不能做抗人球蛋白。所以对怀疑的非预期抗体，做卡式盐水抗筛，对应阳性相同孔筛检细胞做吸收实验就无法确认反定型。所以笔者联系血液中心，做疑难交叉配血。

第二天血站结果反馈

结果显示患者没有额外血型，抗人球蛋白试验阳性是引起患者血型难以鉴定的原因。

抗人球蛋白试验又称Coombs试验，是检查温反应性抗体（不完全抗体）敏感的方法，是诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的重要试验。一般分为直接试验和间接试验。

抗人球蛋白试验的目的是检查血清中是否存在游离的不完全抗体。表面附有相应抗原的红细胞与不完全抗体结合之后成为致敏红细胞，经盐水洗涤过的致敏红细胞在盐水介质中不发生凝集，加入抗人球蛋白血清后则出现凝集，即抗人球蛋白直接试验阳性，表示红细胞上有相应抗体存在；红细胞不凝集为阴性反应，表示红细胞上没有相应抗体存在。

直接抗人球蛋白阳性说明血液中存在与红细胞表面抗原结合的自身或异体抗体，从而导致红细胞受损。

那么造成阳性的原因一般有那些呢？

（1）自身免疫性疾病：像自身免疫性溶血性贫血（AIAH）、自身免疫性血小板减少症（ITP）等疾病，会导致患者产生自身抗体，与自身红细胞表面抗原结合，从而导致红细胞受损。

（2）药物和化学物质：一些药物和化学物质也可以导致患者产生自身或异体抗体同时结合红细胞，引起红细胞破坏，从而出现直接抗人球蛋白阳性的现象。

（3）感染：一些病原体感染也会刺激患者产生自身或异体抗体，结合红细胞，引起红细胞破坏，从而出现直接抗人球蛋白阳性的现象。

（4）其他因素：还有些遗传性疾病、血液系统疾病和恶性肿瘤等，也可能导致患者直接抗人球蛋白阳性。

自身免疫性溶血性贫血疾病(AIAH)是由于自身红细胞膜分子构象改变、免疫系统功能异常或某些遗传因素等，产生自身抗体或补体结合在红细胞膜上，导致红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血疾病。在输血前配血试验过程中偶尔可能意外发现一个DAT（直接抗人球蛋白试验）阳性，如果其他的实验室试验证实不存在溶血性贫血，就不必进一步进行血清学研究。如果患者近几周输过血，有必要进行进一步试验，在后者情况下，应该进行红细胞洗脱试验，洗脱液可能有抗体，而且可能是临床上有意义的同种抗体。

DAT的结果必须连同临床和其他的实验室数据一起解释。DAT的作用在于评估获得性溶血性贫血病因，不能用来测定溶血存在与否。用单特异性抗-IgG和抗-C3d试验，阳性DAT的意义概括在下表中。

温抗体型AIHA：自身免疫性溶血性贫血最普通的类型，和温度反应性抗体有关。

抗体通常与所有正常红细胞发生反应，但是在一些情况能容易的显示出与患者自身红细胞上的抗原反应的更好。温自身抗体存在有时血型鉴定比较困难。DAT通常为阳性，在凝胶介质中会发生非特异性的凝集，正定型会出现假阳性结果；如血清中存在自身抗体，反定型也会凝集。上述病患就是例证，对于此类患者，要将红细胞上的抗体完全放散下来之后再进行反定型鉴定，可以消除自身抗体对反定型的干扰。

总结

正反定型不一致的原因有人为原因、技术性问题、红细胞和血清本身的问题。首先重复试验，如果仍然正反定型不符合则继续下列试验。

1、重新采集献血缘和受血者的新鲜血液标本，以纠正因污染或样本错误造成的不符合；

2、多次洗涤被测红细胞和标准红细胞，除去可能会影响试验结果的血浆中或红细胞保存试剂中的化学成分；

3、用抗A1、抗A+B检测红细胞；

4、如怀疑血清中有抗A1，可用数份A2红细胞标本进行检验；

5、如果试验结果未见凝集，应将反应管至少在室温和40℃分别放30分钟，用显微镜核实；

6、若怀疑是由于抗原减弱造成的正反定型不符，可进一步做木瓜酶试验、直接抗人球蛋白试验、吸收放散试验加以鉴别。

不管什么原因，当血红蛋白低到一定程度时，输血是必须的，当然临床必须评估输血带来的风险和收益。对于直接抗人球蛋白试验阳性的患者来说，由于红细胞致敏，一般来说配血比较困难，大部分很难找到完全无凝集的血液，因此需要临床进行风险评估，并在输注时注意观察。

【参考文献】

1.微柱凝胶免疫技术在疑难血型鉴定中的应用/李凌波，陈维佳主编。--长春:吉林大学出版社，2020.10