这个病例，医生根据药敏结果更换抗生素，理由是否充分？

作者：郭绪平

单位：重庆三峡医专附属中医院检验科

曾XX，我的叔叔，男，89岁，四川郫县人，身体一直较硬朗。至2022年12月得新冠后，咳嗽近4个月，时好时坏，在家间断使用过罗红霉素加消炎止咳片。近一周因受凉，咳嗽加重，夜间更甚，咳较多黄色脓痰，精神欠佳、食欲欠佳，体重降低，无发热，遂于4月18日陪同其到当地某三甲中医院就诊，门诊医生开具了血常规与CRP。

白细胞总数（6.29 x10⁹/L），中性粒细胞总数和比例居然都正常（难道年龄大，机体的免疫器官对炎症刺激反应降低？），淋巴细胞总数和比例均低下，单核细胞绝对值和比例均增高，小细胞低色素贫血（贫血一直存在多年，未治疗），超敏C反应蛋白116.32mg/L，明显升高，于是门诊医生要求其到老年科住院治疗。

治疗经过

住院医生根据临床症状和当前检查结果，判断肺部感染可能性大，准备经验使用头孢噻肟（在成人CAP指南中也明文规定可以用二三代头孢菌素经验治疗成人CAP肺炎）。

我告知医生，患者早年有青霉素和头孢菌素过敏史（十几年前，具体不详），医生告知皮试后再决定。我建议试用三代的头孢曲松。

头孢曲松与头孢噻肟不仅有等效作用，而且头孢曲松体内分布广，t1/2为8～12小时，是β-内酰胺类抗生素中PAE最长的抗生素，每日只需给药1次，一次1~2g，就能够使得24h抑菌浓度都大于MIC，利于患者及陪护人员。头孢曲松除对革兰阴性杆菌有较好的抗菌活性，对革兰阳性球菌抗菌活性也高。因此，头孢曲松常被用于由敏感菌所致的各种感染，比如脓毒血症、脑膜炎、关节炎，还有皮肤及伤口的感染，也可以用于呼吸道的感染，特别是对肺炎、耳鼻喉科的感染等。

该院医生采纳了我的建议，开始每天一次的头孢曲松静脉输注，再配搭一些止咳化痰的药物对症治疗肺部感染。

辅助检查及结果分析

入院当日（4月18日）：血生化、血脂、血糖、肝功、肾功、心肌酶谱、血气分析、PCT相关检查，除了白蛋白有所偏低，其余基本正常。

从胸腹部CT影像报告看，双肺有间质性改变，炎症是明确的，肺部感染情况报告没有明确提示，钙化灶是因为年轻时感染过结核。

临床同时做了呼吸道非典型病原体的抗体筛查。全部阴性，结合CRP，细菌感染几率很大。使用抗生素第二天送检了痰涂片和培养。

痰涂片结果如下：未见真菌，抗酸杆菌未见，一般细菌涂片以阳性球菌为主，但未描述形态（链状还是葡萄状），也未描述白细胞情况，多叶还是单个核为主，吞噬情况也未阐述。

单就这份报告，给临床提供的价值有限。连续输注头孢曲松4天后，痰培养结果回报：

产ESBLs大肠埃希菌（又名大肠杆菌），没有报菌量，也没提示临床是否为致病菌。药敏结果显示，多数β-内酰胺类抗生素耐药包括三代的头孢曲松、头孢噻肟和四代的头孢吡肟均耐药，敏感的β-内酰胺类抗生素只有三代的头孢他啶和头孢哌酮舒巴坦（酶抑制剂）敏感。

我从事微生物多年，也偶尔有从痰中分离出大肠杆菌，引起肺部感染的并不多见，尤其社区获得性肺炎（CAP）培养出的耐药性大肠杆菌更少。

我培养出来的成人CAP病原菌多为敏感的流感嗜血、肺炎球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，跟成人CAP肺炎指南提及的病原菌差不多，当然也有不少铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌等，但这些人多有长期的慢性肺疾病。

通过对以上检查的综合分析和患者病情改善程度，以及多年工作经验，我高度怀疑大肠杆菌不是肺部疾病的责任菌，至于真正的病原菌没有培养出来，多是由于使用了抗生素后敏感菌被抑制了（留取痰标本时，已经用了一天罗红霉素、一天头孢曲松，所以任何培养都要在抗生素使用之前留取，不然容易造成假阴性）。

                       

临床想用头孢他啶或者头孢哌酮舒巴坦替换头孢曲松，我认为证据不足，婉拒。理由如下：

头孢曲松输注四天后（4月21日）查了一个血常规和CRP。白细胞总数下降到4.00x10⁹/L，中性粒细胞百分比 60%，单核细胞依然增高，与之前的结果差不多（不知其增高是否与曾经的结核病有关联，因为结核病的血常规单核细胞可增多，不过现已钙化），血常规其它指标与之前无明显差异。

但CRP由原来的116.32降低到52.33mg/L，说明头孢曲松治疗有效，头孢曲松在患者体内是敏感的。药敏报告中显示的头孢曲松耐药，只能表明此次送检的标本存在一株耐药大肠杆菌，且这株菌为ESBLs株，对包括头孢曲松在内的多数β-内酰胺类都耐药而已。这株大肠杆菌是否引起了肺部感染，从临床治疗效果就可以清楚的得到正确的答案，培养出的大肠杆菌非肺部感染责任菌，定植或者污染的可能性大。

患者咳嗽较以前有所好转，精神也好多了，胃口也好多了。患者虽89岁高龄，除了多年便秘，无其它明显基础疾病，最近几个月无使用头孢菌素的历史（因为曾经对青霉素和头孢都过敏）、最近也无尿路感染、腹痛腹泻表现，无高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，平时也很少吃药，也喜欢锻炼。

猜测其肺部感染多为常见的CAP的敏感性病原菌，如肺炎球菌、流感嗜血杆菌（新冠后这两种细菌检出率明显升高），肺炎支原体、衣原体（此次血清支原体、衣原体抗体阴性）、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌等。

大肠杆菌引起的肺炎多发生在免疫力低下，或者有基础疾病的患者身上，所以大肠杆菌是否为肺部感染的责任菌值得商榷。微生物室直接涂片的革兰阴性杆菌是否为大肠杆菌，未见描述，上呼吸道本就存在革兰阴性杆菌的定植，药敏显示大肠杆菌对多数抗生素耐药，而患者多年未使用过头孢菌素，药敏显示多数头孢菌素（包括头孢曲松）耐药，临床治疗却有明显效果，更换抗菌药物证据不充分，所以我想再继续使用头孢曲松观察，协商无果，让家属签下协议，我签了，因为数据摆在那里。

再看有关多中心研究：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和产ESBL肠杆菌科等少见（此处指正常人群而非特殊人群）。

药敏耐药，治疗有效，还有可能为：CLSI（美标）是按照血药浓度来判断细菌敏感还是耐药的，而非组织浓度，所以，有些药物即使显示耐药，在组织浓度高的地方药物被富集，依然可以杀灭或者抑制病原体的生长。

EUCAST（欧标）曾指出，对于产ESBLs的肠杆菌科细菌，体外显示头孢他啶有一定抗菌活性，但如果有其它敏感药可以用，最好不要用头孢他啶治疗耐药菌，以免增加耐药风险，导致无药可用。临床上头孢他啶常常被用作抗铜绿假单胞菌的经验用药之一。

头孢曲松疗效评价

4月25日已经是第7天输注头孢曲松了，询问老人是否还有咳嗽，诉白天和晚上咳嗽频次减少很多，身体恢复了大半，患者病情基本控制。

头孢曲松是真耐药还是假耐药？培养出来的大肠杆菌是定植还是感染？稍微懂点感染的一看便知。听患者说，此时的医生还在向患者推荐头孢哌酮舒巴坦（此时我已回到自己的工作岗位了，不便再参与患者的治疗）。理由是：培养出的是耐药大肠杆菌，头孢曲松是耐药的，用了无效，要重新换药！

有种睁眼说瞎话的感觉，患者都已明显好转，还在推荐这种严重耐药或者严重感染患者才用的限制性药物，到底是为什么？

4月28日再次复查血常规和CRP，白细胞总数降到3.57x109/L，其它指标跟先前差不多，CRP5.97mg/L（正常小于5），患者基本不咳嗽了（再次证实头孢曲松对病例肺部感染治疗效果明显，培养出的大肠杆菌不是责任菌），患者要求出院。

小结

按照药敏更换敏感抗菌药物本身没有问题，问题是经验用药有效，而且培养出来的细菌不是感染部位的责任菌，依据错误的培养结果换所谓的敏感药问题就严重。小者治疗无效，大者延误患者病情，造成无法估量的损失，应引起临床医生高度重视。

临床医生对于感染性疾病，通过经验来使用抗生素，一旦药敏结果发出后，经验所用的药如敏感，可以根据情况继续使用，如果经验用药失败，应该立即根据药敏结果和临床实际情况，更换合适的抗生素。值得一提的是，应该根据感染部位（尤其是非无菌部位）区分培养出的微生物是感染、污染、还是定植，而不能不加分析的选择所谓的敏感药，把定植菌和污染菌乱打一通，不仅引起菌群失调，还会导致抗生素的滥用、多重耐药的发生。实际工作中会由于各种原因培养不出病原菌，或者培养出的病原菌不一定是感染的责任菌，需要临床用火眼金睛加以识别。

微生物工作人员应加强感染方面知识培训，提高业务技能，给临床提供精准服务，临床医生也应加大对微生物及相关知识的学习。就本案，临床就培养出的细菌是感染与定植，不加以甄别，也听不进专业人士的意见，也不从实际出发，就更换以为对患者敏感的抗生素，不是一个合格感染医生的临床思维。当然就本病例而言，临床所推荐的抗生素应该也对患者有效，患者大概率是一个社区获得性的敏感细菌引起的感染，对三代头孢都应该有效，只是不能用培养出耐药菌，就忽视临床的实际情况，就盲目换药。

一个优秀的感染医生，不仅要会用药，而且要经验用好药。对于感染，没有最好的药，只有最合适的药。根据不同的感染部位、不同的人群、不同地区的药敏数据，选择最合适的抗菌药物。经验用好药、用对药是治疗感染性疾病最关键的一步。

感染性疾病是一门综合能力很强的学科，医、药、技的知识均需融会贯通，提倡多学科通力合作。这件事也充分暴露了检验人只有自己强大了，让临床信服，才能在临床一线站稳脚跟，才能与临床携手并肩作战！

本案纯属个人见解，欢迎同行批评指正。