作者：史剑飞

单位：西安市儿童医院检验科


肺炎是小儿呼吸系统最常见的感染性疾病，主要累及终末气道、肺泡和肺间质等，是一种由细菌、病毒、支原体及真菌等病原微生物，物理化学因素、免疫损伤、过敏及药物等导致的炎症，临床上儿童以咳嗽、咳痰、发热等多见，症状常不典型，进展快。


病原微生物引起的肺炎常有发热，有时畏寒或寒战。抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，对儿童来说，经验性治疗和抗病原体治疗均尤为重要。


近日，我们在临床上遇到一例隐匿性肺炎，快来一起纠出“真凶”！


案例经过


患儿，男，5岁10月，间断发热10天、咳嗽5天，入院前曾口服退热药物及头孢克肟等。期间发热稍有缓解但未降至正常，病后精神、食欲欠佳，无气喘及面色发绀，无眼睑浮肿、打鼾，大小便未见异常。半月前曾行胸腔镜漏斗胸矫正术，门诊予以静滴“头孢唑肟、氢化可的松”等收治入院。


  • 院前辅助检查：


胸片：双肺斑片影，漏斗胸术后；血常规：WBC 12.02×109/L↑、NEUT% 75.7%↑、Hb 135g/L、PLT 417×109/L、hsCRP 19.13mg/L↑；入院体征：T 36.5℃、P 116次/分、R 56次/分、BP 90/60mmHg。


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因患儿出生时曾感染肺结核（规律治疗一年），既往有先天性心脏病史等，此次咳嗽呈阵发性非痉挛性咳嗽，喉间有痰不易咳出，呼吸急促，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音，以“重症肺炎”入院，进行抢救，吸氧、心电监护、雾化抗炎、化痰等对症支持治疗。


患儿病情危重，考虑病毒感染，予干扰素治疗；有发热感染中毒症状，考虑合并细菌感染，以常见社区获得性肺炎的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌多见，结合近期手术史，静滴头孢唑肟钠抗感染治疗，效果不佳，体温反复升高，警惕耐药菌感染，予厄他培南抗感染。同时完善相关辅助检查。


入院期间患儿体温低热2次，热峰38.0℃，治疗3天后降至正常，三凹征较前减轻，咳嗽、气促、肺部体征较前均有所缓解，但仍有阵发咳嗽，喉间痰鸣。


辅助检查：WBC 9.94×109/L、NEUT% 69.1%、LYMPH% 23.9%、Hb 114g/L、PLT 335×109/L、hsCRP 11.93mg/L↑、ESR 30mm/h↑、PCT  0.5ng/mL↑。胸片：未发现原发病灶及絮状密度增高影以及肺门淋巴结阴影；结核T细胞实验室检查：PPD阴性；肺炎支原体抗体：阴性；病毒检查：新冠病毒和呼吸道合胞病毒阳性，EB病毒核抗原IgG抗体、EB病毒衣壳抗原IgG抗体阳性（提示既往感染）。


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各种指标显示该患儿仍存有炎症，干扰素已用于抗病毒，继续巩固治疗。


第4天患儿体温虽降至正常，但仍有偶发咳嗽，喉间痰鸣，予复查胸片，发现肺部仍存炎症，行支气管镜同时送肺泡灌洗液培养及革兰抗酸染色。


肺泡灌洗液革兰染色镜下可看到：上皮细胞<1%，合格；革兰阳性球菌：+++（中等量）。微生物组人员镜下发现灌洗液有细菌，经验告诉我们应该为致病菌，与临床沟通与提示。


第5天肺泡灌洗液培养出细菌，质谱鉴定为肺炎链球菌。告知临床，结合之前的诊断及经验治疗均符合，肺链是导致患儿反复体温升高的真正原因，幕后的“凶手”浮出水面！


患儿之前有结核感染史和漏斗胸手术史，免疫力较低、抵抗力较弱时，易引发病毒细菌的感染。该患儿并不是典型的肺炎链球菌引起的肺炎症状，临床医生经验性静滴头孢唑肟钠、厄他培南，干扰素已用于抗病毒疗程足，但患儿仍偶发咳嗽、喉间痰鸣、肺部有炎症，是否依然存在耐药？

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微生物检验人员立即对培养出的肺炎链球菌做了药敏试验，为防止污染等同时转种分纯，第6天药敏结果显示：肺炎链球菌对头孢类和碳青霉烯类抗生素均耐药！同时镜下观察肺炎链球菌不典型。


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肺部炎症原因终于找出，根据药敏结果调整治疗方案！


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本病例患儿危重，有痰留取困难且致病菌检出率偏低，前期经验性用药后患儿体温降至正常，很可能对其敏感的致病菌有效，而对其耐药的致病菌在后期肺泡灌洗液培养中检出。对头孢和碳青霉烯类均耐药的肺炎链球菌检出与药敏试验凸显检验科微生物的重要作用！


文献[1]报道，除呼吸系统症状外，肺炎还可以体温下降、血白细胞减少、Ｘ线胸片无异常等临床表现为首发症状，导致误诊，可能原因为：


儿童、老年手术病人是“隐匿性肺炎”死亡的高发人群，对此年龄段人群临床应严格查体，若有呼吸加快、发热、胸闷等，尽管无呼吸道症状，仍建议行Ｘ线胸片检查；


“隐匿性肺炎”死亡多发生于乡镇卫生院与县级医院就诊者，科室分布以神经外科与儿科为主，神经外科与儿科医师应加深对“隐匿性肺炎”的认识，提高诊治水平。


临床微生物工作中每天会发现各种不同种类的病原体，尤其对因细菌引起的感染性疾病的诊断与治疗发挥重要的作用，经验性治疗与病原体微生物培养和药敏对临床抗感染治疗必不可少，合理的使用抗生素才能最大程度为患儿的治疗达到最佳效果。


【参考文献】

[1]林丹,李秦,易旭夫等.“隐匿性肺炎”的隐匿原因与预防(附27例法医尸解报告)

[J]临床误诊误治,2009,22(10):1-3.