患者宋XX，男，75岁，3天前无明显诱因下出现尿烦、尿急、尿痛，伴暗红色血尿，末端尿夹杂少量血凝块，无尿失禁，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀等，未经特殊治疗。
患者为求诊治，6月19日晚来我院就诊，门诊遂以“血尿待查”收入外科住院。
血常规：中性分叶核百分比 75%；尿常规：肉眼血尿，伴凝块，红细胞 4000个/ul、白细胞 36个/uL；感染三项：CRP 35mg/L，PCT、SAA正常。
患者有尿路刺激征，遂送检了尿培养。取10ul采取鱼骨划线半定量法（在血琼脂平板上划十字，再进行密集均匀涂布，通常培养18-24小时后计数菌落个数，生长缓慢的微生物需延长培养时间），血平皿2天后可见革兰阴性杆菌3个菌落（大灰白色），相当于每毫升尿300个菌落，小于100000CFU/ml）。同时培养出大量革兰阳性规则杆菌（小的灰白色菌落），目测>100个菌落，相当于>10000CFU/ml，如图所示：
根据以上结果，尿路感染的诊断成立么？如果成立，培养出的两种菌谁是责任致病菌？
尿路感染的诊断标准是：
- 尿常规白细胞总数>100个/ul或者高倍镜>5个/HP；
- 尿培养的菌落计数，G+球菌≥10000个/ml，G-杆菌≥100000个/ml。
但对于慢性感染的病人、使用过抗菌药物的患者、尿在膀胱潴留<4小时取材的患者，尿培养的菌落计数往往低于这个标准。培养结果一定要结合临床，培养阳性不等于感染（如无症状性菌尿）；阴性也不能排除感染，可能实验条件受限，可以做基因检测等明确感染源。
在临床实际工作中，我们遇到的尿路感染多以肠杆菌为主，大肠杆菌分离率最高，肺炎克雷伯菌、变形杆菌等也常见。其次是肠球菌；非发酵菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。随着免疫抑制剂的使用，真菌感染也不少，以念珠菌多见。当然，偶尔也会有阳性杆菌感染如解脲支原体、结核分枝杆菌等细菌。多数阳性杆菌为皮肤、粘膜的正常菌群，不过对有基础疾病及免疫缺陷的人群，任何微生物都可能致病。查阅病例资料，患者大量血尿并伴凝块的原因是：患者2018年做了前列腺电切术，术后粘膜出血，多次住院治疗，但反反复复。这次大量出血伴尿烦、尿急、尿痛，患者前列腺粘膜反复出血、损伤，是感染的诱因所在，而且患者为老年男性，的确不能排除阳性杆菌为责任致病菌的可能。由于患者有基础疾病，于是对两种细菌进行了鉴定。革兰阴性杆菌，在麦康凯也有少量生长，发酵乳糖，鉴定为大肠杆菌；革兰阳性杆菌，采用珠海迪尔的自动生化仪鉴定为100%杰氏棒杆菌，安图质谱鉴定也为杰氏棒杆菌，分值在2.3左右，两种方法吻合。
患者有明显的尿路刺激征且尿培养阳性，虽然尿常规白细胞总数未达到100个/ul，但得知患者是刚刚冲洗了膀胱就取的标本，可能因此导致白细胞和微生物的假性降低。根据患者的临床症状和培养结果阳性，尿路感染诊断似乎是成立的。按照培养结果，大肠杆菌虽然是泌尿系统的主要病原菌，但未满足诊断标准（>100000个/mL），杰氏棒杆菌似乎是符合的（>10000个/mL）。查阅该菌的相关资料，显示杰氏棒状杆菌是寄生于人体皮肤表面的一种革兰阳性需氧菌，属于人体正常菌群，一般不致病；但在免疫缺陷等情况下可引起菌血症、败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、皮肤软组织感染、创伤后感染、全髋关节置换后的感染性关节炎以及人工瓣膜感染性心内膜炎，偶见于静脉药瘾者或二尖瓣关闭不全的自然（体）瓣膜感染性心内膜炎，引起泌尿道感染少见。
大肠杆菌培养的数量较少，不符合诊断标准，而杰氏棒杆菌引起泌尿道感染的报道甚少。难道培养出的细菌都不是责任菌？还是责任菌另有其主？还是我们的条件培养不出来？遗憾实验室没有对该患者进行直接涂片，于是与临床大夫沟通，告知我们的培养结果并简述结果的临床意义。同时询问患者的现状，大夫告知，用了左氧氟沙星，患者的临床症状明显缓解，准备今日（6月23日）出院。从大夫的话中判断出杰氏棒杆菌不是责任致病菌，因为我们鉴定该菌的同时也做了该菌的药敏。迪尔的鉴定与药敏是一体的，药敏结果显示，除了对四环素、多西环素、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素敏感外，对多数抗菌药物耐药，包括喹诺酮、碳青霉烯类药物。左氧沙星临床治疗有效，此株大肠杆菌药敏也显示，对多数抗菌药物敏感，包括喹诺酮（左氧沙星、环丙沙星均敏感），可是为什么培养出的量那么少？后来了解到，患者送检标本时，临床早已经验用左氧沙星两天，而该药敏显示对大肠杆菌敏感，在尿里浓度也高，大肠杆菌等敏感菌被清除的差不多了才送检。而且送检时，因为膀胱的冲洗，尿液被稀释，尿液在膀胱停留的时间也短，导致细菌减少。后与患者本人也进行了沟通，被告知尿频、尿急、尿痛的症状的确在我院得到缓解，（后查记录，出院时患者尿常规白细胞总数降低至7个/ul，红细胞依然很高），只是前列腺粘膜出血未得到明显改善，后去上级医院做了前列腺根除术，现在情况良好。
优势菌不一定是责任致病菌，劣势菌也不能排除感染。对于感染性疾病，责任菌的判断除了依据指南或者专家共识，还要结合临床实际，了解患者的临床症状、药物使用情况、标本是否合格、标本在什么情况下采集的、标本送检时是否使用了抗菌药物、非无菌部位标本采集前是否进行了清洁消毒、对于尿标本是否中段尿、尿液在膀胱滞留时间是否有4个小时以上，是否有植入物等信息必须弄清楚。对于非无菌部位的感染，我们应了解该部位的常见致病菌都有哪些，哪些是该部位的正常菌群。对于正常菌群不能治疗，除非为了防止术中感染而进行提前预防等；感染与定植需要结合感染部位。对于无菌部位培养出的微生物，排除污染后，临床有相应症状，可判定是责任菌；对于非无菌部位培养出的微生物，需要结合临床实际情况，包括患者免疫力及各种检查指标等信息综合分析。
总之，感染性疾病是一门需要多学科合作的综合性学科，除了熟练掌握微生物知识外，临床知识、药学知识、院感知识，病理、影像等也需了解，只有这样才能尽可能出具符合实际的真值。
微生物人要走出实验室，多与临床沟通，多与患者沟通，了解疾病发生的起因、现状，掌握越多出具的报告的正确率就越高，检验对临床的帮助就越多，存在的价值就显而易见了。检验人是临床大夫的眼睛，你的能力越强，大夫的眼睛才能看得更深远，才能抓住更多的真凶，让更多因感染而患病的患者得到有效的救治，这也是我们作为医务工作者的初心。
