作者：江锃煜

单位：广州市番禺区第七人民医院


肌酸激酶CK是由B、M两种不同亚基组成的二聚体，所以CK有三种同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。


CK-BB主要存在于脑组织、胃肠道及子宫平滑肌中，脑组织中几乎全为CK-BB；CK-MB主要存在于心肌组织中；CK-MM主要存在于骨骼肌组织中。


CK-MB的升高常提示心肌损伤，是临床上应用广泛的心肌损伤标志物之一。上世纪70年代，CK-MB曾经被誉为诊断AMI的金标准。CK-MB在AMI发病4~6小时内即可出现增高，于24小时内达到峰值，48~72小时后下降至正常水平。CK-MB与CK、AST、LDH作为心肌酶谱组合，在过去很长一段时间内发挥重要作用。


CK-MB常用的检测方法是免疫抑制法，此方法简便、快速、灵敏度高，所以普遍应用于临床检测。但该方法会出现部分CK-MB结果假性升高的现象，现报道一例特殊的CK-MB假性升高的病例。


案例经过


患者男，32岁，于2天前运动后无明显诱因逐渐出现大腿肌肉酸痛，持续性，且酸痛逐渐加重。10月6日晚开始排浓茶样尿，自行大量饮水，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，今日至我院急诊就诊。


既往史、疾病史、传染病史无特殊。体格检查发现：双下肢IV级、双上肢肌力V级、双上肢肌张力正常、双下肢肌张力查体不合作，双下肢大腿触痛，活动时明显。临床初步考虑为横纹肌溶解症。


  • 辅助检查结果


尿常规：酸碱度 6.0、尿白细胞 1+、潜血 2+、尿蛋白 2+；血常规：白细胞计数 9.44x109/L、中性粒细胞百分比 76.1%、血红蛋白浓度 154g/L、血小板计数 318x109/L；C反应蛋白：17.13mg/L；肝功：谷丙转氨酶 336U/L、谷草转氨酶 1247U/L；心肌酶谱结果：乳酸脱氢酶（LDH）3469U/L、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）1137U/L、肌酸激酶（CK）高达34097U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）35154U/L。


综合临床信息，考虑CK明显升高，CK-MB可能受到干扰。于是用厂家提供的原装稀释液，对CK及CK-MB进行稀释重测（1:16）：CK 131937U/L、CK-MB 1377U/L，符合临床诊断。


案例分析


CK-MB通过免疫抑制法检测：是基于正常血清中CK-BB的含量极微，可忽略不计，假设血清中只有CK-MM和CK-MB的前提下，在试剂中加入抗CK-M亚单位的多克隆抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，测得结果相当于CK-MB中B亚单位活性，再将其结果乘以2，即等于CK-MB活性。其反应方程式如下：


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此方法虽简便，但局限性也显而易见：凡可使CK-BB升高的疾病或抗M抗体无法抑制时，均可使CK-MB结果假性升高。常见的影响因素有以下几点：


  • CK-BB升高


某些病理情况下，CK-BB活性升高，应用本法测定的CK-MB活性实际上等于2倍CK-BB与实际CK-MB活性之和。


  • 巨型CK（M-CK）的出现


血清中的巨型CK有两种：巨CK1、巨CK2。此两种巨CK不可被抗CK-M亚基抗体抑制，导致CK-MB活性的假性升高。


  • 溶血


红细胞中不含CK及CK-MB，但红细胞中含有ADK（腺苷酸激酶），此物质能直接参与CK的第二步反应，使NADP+还原至NADPH， 引起CK及CK-MB假阳性结果。


仔细分析病例，发现该病人并未受到上述三种因素的影响。那还有其它原因吗？笔者马上考虑到免疫方法学上的一个常见影响因素：抗原过量，即CK-MM过高！


试剂中的抗CK-M抗体的数量是有限的，当标本中出现大量的CK-M亚基时（如病例所示，横纹肌溶解症中横纹肌破坏和崩解，必然会释放出大量CK-M亚基），试剂不足以与所有CK-M亚基结合，游离的亚基就会与试剂反应，使CK-MB结果假性升高。


那CK要多高才会影响到CK-MB的结果呢？


笔者将标本按照比例梯度重新稀释后重测，结果发现：CK在24023U/L时，CK-MB已降至1509U/L，而CK在18786U/L时，CK-MB结果已稳定在1260~1377之间，推测CK在20000U/L内对CK-MB影响不大，而超过20000U/L时，则会对CK-MB结果造成一定影响。


综合上述实验可知，在评估CK-MB活性时，我们还需要考虑CK的活性，不能超出试剂中抗体的检测限。


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表1：CK/CK-MB稀释结果，（仪器）代表仪器原始结果，（稀释后）代表仪器结果*稀释倍数


总结


CK-MB作为心肌酶谱检测标志物，临床上常用于心肌疾病的诊断，特别是急性心肌梗塞，其结果的准确性关乎临床决策。在临床工作中，遇到CK-MB假性升高的情况，我们要考虑CK-B亚基的干扰及巨CK的影响，也需警惕高浓度的CK-M亚基的影响。作为临床检验技师，我们要充分掌握其检测原理，排除异常干扰，为临床提供准确、可靠的结果。


知识拓展：横纹肌溶解症


横纹肌溶解症指一种以原发性（机械性）或继发性（代谢）骨骼肌损伤为特征的病症，主要影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）释放进入细胞外液和血循环中所引起的一系列临床综合征，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。典型的症状就是肌肉疼痛、肌肉无力、出现茶色尿或血尿，这三种症状通常并列出现。


由于肌肉受损，CK>1000U/L，当CK>20000U/L时，会出现肌红蛋白尿。因为全身很多脏器中均存在CK，为进一步鉴别其来源，常需做其同工酶分析。正常人CK-MB/CK<1%，当其比值介于1%～3%时，提示为骨骼肌受损。另外，能反映肌肉损伤的血清酶转氨酶、醛缩酶、LDH（乳酸脱氢酶）等指标均会有不同程度的升高。