作者：张佳玲

单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科


血小板是人体三大血细胞成分之一，在机体的生理、病理活动中都发挥着巨大的作用，因此血小板的数量和质量都被广泛关注。本文就来聊聊关于血小板数量的那些事儿。


血小板计数是血常规检验中非常重要的参数，临床医生也非常关注这项指标。血小板计数对疾病的诊断、治疗和预后等都具有非常重要的指导性意义，尤其是在肿瘤专科医院，监测血小板计数在肿瘤诊疗的过程中显得尤为重要。


血小板计数需要保持在一定的水平，过低或过高都会直接影响治疗手段的实施。然而，影响血小板计数检测的干扰因素较多，影响结果的准确性，有可能给予临床错误的信息，从而影响诊疗活动。因此，现在越来越多的实验室关注到血小板计数假性增高或假性减低的问题。


本文，作者将从血小板计数的检测原理、方法学评价、在日常工作中遇到的一些“坑”三个方面做分享，希望大家能引以为戒。


血小板计数的检测原理


血小板计数的检测原理主要有三种，分别为：阻抗法、光学法、流式法。


  • 阻抗法（PLT-I）


在RBC/PLT通道中，用鞘流直流阻抗法计数红细胞和血小板。稀释后的血细胞一个一个通过检测小孔时，形成脉冲，脉冲振幅越高，体积越大；脉冲数量越多，细胞数量越多。根据细胞体积大小来区分血小板和红细胞。以下为PLT直方图。


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PLT直方图


  • 光学法


PLT-O：在RET通道中，在对网织红细胞核酸成分的染色过程中，也对血小板进行染色。以下为RET散点图。


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RET散点图


PLT-F：在PLT-F通道中，专门对血小板进行荧光染色，并且对血小板进行5倍颗粒分析，同时可检出幼稚血小板。以下为PLT-F散点图。


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PLT-F散点图


  • 流式法


CD41/CD61双抗体标记血小板进行计数。流式细胞仪法是ICSH推荐的血小板计数参考方法。


血小板计数的方法学评价


本实验室采用Sysmex XN9000全自动血细胞分析流水线检测血常规，未开展流式细胞仪方法检测血小板数量，因此主要就PLT-I、PLT-O、PLT-F这三种通道检测血小板计数进行方法学评价，比较它们的优缺点。


  • 阻抗法


仪器在2-30fL范围内分析PLT：正常PLT集中于2-15fL区域，呈左偏态分布；低界标线LD浮动范围2-6fL，用以排除噪音干扰；高界标线UD浮动范围12-30fL，用以排除小红细胞、红细胞碎片等干扰；固定鉴别线12fL，用以判断大血小板比率。如下图所示。


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阻抗法检测血小板计数的干扰因素较多，下面展示一些异常的PLT直方图。


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阻抗法PLT-I方法学评价：无法完全排除小红细胞、细胞碎片、巨大血小板、血小板聚集等带来的干扰。目前技术的鞘流、浮动界标、拟合曲线等都只能一定程度的降低干扰，还是无法真正排除。因此，在碰到直方图异常的情况时，阻抗法血小板计数是不可信的。


  • PLT-O


可以有效去除小红细胞、红细胞碎片的干扰。但颗粒计数比不上PLT-I，精密度比不上PLT-I；白细胞碎片会导致PLT-O结果假性增高。


  • PLT-F


1. 选择性染色血小板，故网织红细胞难以染色，避免红细胞碎片影响，特异性强；2. 5倍颗粒分析计数，提高检测结果的精密度，使低值血小板更精确；3. 可以有效排除微血小板的干扰；4. 高灵敏度地检出血小板凝集。


由此可以看出，常规实验室仪器法检测血小板计数，相对来说最准确的是PLT-F通道，但试剂成本高。PLT-I通道虽然干扰因素多，但适用于大规模初筛；PLT数量异常或直方图异常时，可加做PLT-O或PLT-F通道排除干扰。若PLT-F通道也无法纠正，可以使出“杀手锏”——人工显微镜镜检，镜检是金标准。


案例分享


均为Sysmex XN9000/XN350血细胞分析仪检测。


  • CASE 1


血常规检测结果如下图：


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PLT-I计数为22×109/L，PLT直方图呈锯齿状，Q-Flag报警信息提示：PLT异常直方图。同时也触发了我室复检规则：PLT＜30×109/L，就要启动复检程序。因此加做PLT-F通道，如下图：


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PLT-F计数为28×109/L，Q-Flag报警信息提示：PLT聚集（300）？看到这个仪器报警提示，毫不犹豫赶紧推片镜检。显微镜形态如下图所示：


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从以上这几幅低倍/高倍镜视野下图片，非常容易见到PLT聚集，片头、片尾、边缘、中间等部位均可看到，且是成片聚集。


对于这种聚集，根据我以往的经验推测，大概率是由EDTA抗凝剂依赖造成的PLT假性减低。因此，电话联系临床，嘱护士重新采集一管枸橼酸盐抗凝的蓝头管（抽至3ml刻度线）送检。蓝头管血常规结果如图所示：


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此时PLT-F计数结果为99×109/L，同时仪器没有关于PLT的报警信息，PLT直方图也基本正常。


那是不是99×109/L就是最终的正确结果呢？其实不然，上文提到了蓝头管采血至3ml刻度线检测，就是因为蓝头管血量与抗凝剂的比例为9:1，因此抗凝剂对PLT有稀释作用，需×1.1的系数，得到109×109/L，这才是患者真实的PLT计数值。


其他白细胞和红细胞相关参数采用之前紫头管的结果，同时在备注里提示临床：PLT计数为枸橼酸盐抗凝剂纠正后的结果，并告知该患者下次检测血常规时同时采集紫、蓝两管血送检。


从这个案例中可以看出，对于PLT聚集，PLT-I的方法识别能力有限，碰到PLT直方图异常的情况，最好加做PLT-F通道。PLT-F通道对PLT聚集基本都能识别；如若仪器无此通道，直接推片镜检，以免发出PLT假性减低的报告，给临床提供错误的信息，造成不必要的诊疗结果。


以往曾看到类似情况被患者告上法庭，断送了医务人员职业生涯的报道，希望大家都能引以为戒、谨慎对待。


  • CASE 2 


血常规检测结果如下图：


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从这个血常规结果可以看出：红细胞MCV 66.7fL，体积偏小，红细胞直方图明显左移；PLT计数417×109/L，数量增多，但PLT直方图尾部上翘，报警提示异常直方图。


综合分析红细胞和血小板的直方图，很明显PLT计数受到小红细胞的干扰，导致假性增高。而PLT-F可以排除小红细胞的干扰 ，因此加做PLT-F通道，结果如下图：


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PLT-F计数343×109/L，最终报告以此结果为准。同时为了验证小红细胞的存在，推片镜检，如图所示：


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红细胞体积以小红细胞为主（见图中标尺），图中的皱缩红细胞和红细胞碎片可能与第二天推片，放置时间过久有关。



从第二个案例中可以知道：PLT-I的方法无法完全排除小红细胞的干扰，需要执行PLT-F通道检测，从而发出正确的PLT计数报告。



  • CASE 3 


血常规检测结果如下图：


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此标本为末梢血，检测仪器为XN350。从这个血常规结果可以看出：红细胞MCV 73.8fL、RDW-CV 19%，且红细胞直方图明显左移，红细胞大小不均，以小红细胞为准；同时PLT直方图异常，呈锯齿状并尾部上翘。此时PLT-I计数为271×109/L，显然是不可信的。由于XN350机型无PLT-F通道，所以直接用剩余末梢血推片镜检，形态如下图：


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红细胞大小不均，异形红细胞易见，其中值得注意的是裂片红细胞多见。


浏览全片未查见到PLT聚集，估算PLT计数为17×109/L。如下图可见，PLT数量极少，明显降低，已到达本室PLT的危急值，与之前的271×109/L结果相差甚远。此时非常庆幸执行了复检规则，没有因为是末梢血而偷懒放过。


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同时为了给患者发放更准确的血常规报告，电话联系患者本人，嘱其尽快到门诊护士站采集静脉血送检。结果如下：


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PLT-F计数14×109/L，与镜检估算结果相符。PLT-F散点图PLT区域显示散点明显减少，红细胞碎片区域出现较多散点。为了验证红细胞碎片是否真的存在，加做RET通道，结果如图所示：


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RET通道研究参数FRC%＞5%，应引起高度关注，谨防血栓性微血管病TMA。


TMA分为溶血性尿毒症综合征HUS（表现为微血管病性溶血性贫血+急性肾衰+PLT降低）和血栓性血小板减少性紫癜TTP（表现为HUS三联征+发热+神经精神症状）。TMA若不及时处理，病死率很高。因此当即电话临床报告PLT危急值，并与门诊开单医生沟通并提醒排查TMA。


第三个案例可以看出：PLT-I通道无法消除红细胞碎片的干扰，尤其是大量裂片红细胞存在时，可以造成PLT计数大幅度假性增高。


因此碰到这种PLT计数完全正常的情况时，我们检验人员也不能轻易审核发放，须得结合PLT直方图、RBC直方图、仪器报警信息等综合考虑，加做PLT-F通道或是人工镜检计数。检验人员的细心谨慎很可能救患者一命。


总结


PLT的“坑”千千万，我们检验人员要打牢专业基础、熟知仪器原理、学习临床知识，尽可能识别出这些“坑”，并根据实际情况寻找解决办法，给患者提供更准确的检验报告，指导临床的诊疗。