作者：秦怀双[1]

指导：段立中[2]

单位：[1]邢台市清河县中心医院检验科  [2]芜湖市中医医院


临床总是反映钾离子检测不准确，每次我们接到反映时，都会将原标本找出来重新检测，可复查结果与报告结果往往都是一致的。我们很委屈的回复临床，反而令临床更不满意，因为检验结果并不符合患者的实际表现。 


奇怪，为什么就这个项目临床抱怨多？


仪器没有问题，我们定期更换电极和试剂，急诊HITACHI Automatic Analyzer 3500和住院HITACHI LABOSPECT 008AS两台自动生化仪保养、校准到位，定期比对合格，室内质控在控，室间质评合格，试剂均在有效期内使用。


检验科质控员在几次参加住院总会议后，百思不得其解。科室召开质控分析会议时，将“钾离子检测不准确”列为重点解决问题，设计质量督查方案：


  • 检验科主任与各位临床主任沟通，当发现此类问题时，第一时间通知检验科，查找原因。

  • 回顾临床质疑的钾离子检测结果，分析两次检测结果不一致的检测仪器、人员、小组、使用标本类型。


在回顾分析有疑问的结果时，发现：临床质疑的结果均先后在急诊和病房两次检验，而且结果的确有一定的偏差。为什么病房抽的标本与急诊抽的标本结果不一致？难道是输液影响或者不同时段患者状态改变？


展开我们的全过程质量分析，从“分析前、分析中、分析后”来分层进行。


首先核准分析中是否有问题，把可能出现的低级错误消除在实验室中，但如前所述，没有找到能够解释原因的切入点。且分析后的问题好像也不能先下结论。只能先从最复杂、影响因素最多的分析前找原因了。


一般造成钾离子偏低的原因较少，造成假性增高的原因较多。原因分析：


  • 标本溶血？没有发现明显的溶血。

  • 临床用药？科室不同，用药不同。

  • 采血管原因？批号？型别？标本类型？


检验君恍然大悟，拨开云雾，原因可能就在这儿！临床反映不准确的结果：在急诊为了快速方便，用肝素锂抗凝管（绿帽管）抽血检测；而住院部送检的血样均为分离胶的促凝管（黄帽管）。问题来了，急诊用的是血浆，病房用的是血清，结果不准确的原因应该是血浆与血清的差别。


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巧合的是，这些临床反映的不准确结果均为血浆或血清标本有一次测定结果刚好落在参考值范围边界。随机抽取几个质疑标本的钾离子结果比对如下：


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原来我们忽略了钾离子在血浆与血清中的差异。钾离子在血浆中的含量少，在体内的浓度范围很窄，为3.5-5.5mmol/L，较小的变化就会引起患者的临床反应和临床的高度关注。查阅教科书和文献，描述二者测定钾离子的差值在0.2-0.5mmol/L，甚至达0.7mmol/L。


去图书馆查阅了多本诊断学、内科学、检验学等教材版本，绝大多数版本中，钾离子均描述血清的参考值范围，只有《临床生物化学检验技术》第6版本科教材描述血浆参考值范围。美国2015版《哈里森内科学》19th Edition描述为plasma K+ 3.5-5.0mmol/L。不同教材和参考书的描述如下：


  • 《内科学》第9版 第776页


正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L，血清钾＜3.5mmol/L为低血钾，＞5.5mmol/L为高血钾。假性高钾血症，如试管内溶血、静脉穿刺技术不良、血小板增多、白细胞增多等导致细胞内钾外移引起高血钾。


  • 《诊断学》第9版 第380页


参考值范围：3.5-5.5mmol/L 。假性高钾：


采血时上臂压迫时间过久（几分钟）、间歇性握拳产生的酸中毒，引起细胞内钾释放；血管外溶血；白细胞增多症：WBC>500x109/L，标本放置后可因凝集而释放钾；血小板增多症：PLT>600x109/L，可引起高钾血症。


  • 《临床生物化学检验技术》第6版 第147页


血清中K+浓度参考区间比血浆高0.2-0.5mmol/L，血浆K+参考区间：3.5-5.5mmol/L。


应用评价：全血和血浆中K+浓度会比血清中低0.1-0.7mmol/L，这是因为血浆在析出血清时，血小板在凝固时破裂释放出K＋造成的。因此使用不同的样本类型进行分析，其结果不一致；测定血钾时，要求记录所用样本的类型，并选择正确的参考区间。


  • 《哈里森内科学》19th Edition 第304页


Spurious hypokalemia or "pseudohypokalemia" can occasionally result from in vitro cellular uptake of K+ after venipuncture,for example,due to profound leukocytosis in acute leukemia.


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  • 《全国临床检验操作规程》第四版 第244页


参考区间：成人血清钾3.5-5.3mmol/L。注意事项：


样品采集和处理：血清、肝素锂抗凝血浆；血清或血浆可在2-4℃或冷冻保存。测定结果明显受溶血的干扰，因为红细胞内K+浓度约为血清K+浓度的20倍，故样品严格防止溶血。血浆钾比血清钾低0.1-0.7mmol/L，这种差别是由于血液凝固时血小板破裂释放出一部分钾导致的。全血未及时分离或冷藏均可使血钾上升。采血前，患者肌活动（如仰卧起坐、握拳等）可使血钾上升。血清或血浆标本应及时分离，因全血标本放置时间过长，体外红细胞能量代谢受到抑制，能量不足导致红细胞膜上Na+K+-ATP酶不能正常运转，从而不能将红细胞内逸出的钾转运到胞内，造成血清钾升高，使测定结果出现假性增高。正常情况下，红细胞内外钠、钾离子的平衡由三磷酸腺苷酶维持，当标本冷藏时，三磷酸腺苷酶的活性降低，造成血钾假性升高。测定血钾标本时，室温放置30-45分钟后离心分离血浆或血清。室温下，从接收标本到上机检测的最长时间限制是4小时，15-30℃的环境下不应超过8小时，如无法在4小时内完成，血清或血浆应该被保存在2-8℃，在48小时内完成测定。


  • 我国2012年12月25日发布、自2013年8月1日起施行的《临床生物化学检验常规项目分析质量指标》等8项推荐性卫生行业标准（YY/T 1675-2019）（WS/T 404.3-2012）临床常用生化检验项目参考区间 第3部分：


血清钾、钠、氯中，血清钾参考值为3.5-5.3mmol/L，参考测量程序离子色谱法，如下图：


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为了验证，在本实验室随机选取体检和病房送检的不同标本，同一人同时抽取促凝胶黄帽管和肝素锂绿帽管进行血钾检测，共检测150例。


验证结果标明：血清与血浆钾离子的差值在0-0.68mmol/L之间，平均血清钾比血浆钾高0.168mmol/L。研究通过小样本检测比对，差异有统计学意义。特别是在当某一标本的检测结果在参考值临界时，要更加关注标本类型，科学解读检测结果，慎重选择临床干预。


文献报道，当血小板过高、引起明显的血清钾增高时，可利用修正公式：血钾值＝血清钾－血小板数量×0.001－0.009进行修正。


在临床上，血小板增多是一个常见的现象。增多的血小板导致假性高钾血症的状况在临床上未被较多数医务人员认识和重视。研究表明，血小板增多引起的假性高钾血症通过修正公式进行计算得到真正的钾值，可以简便、快速并尽可能准确地评估机体真实的钾离子水平，避免假性高血钾症的影响。


假性高钾血症(pseudohyperkalemia)最初在1955年由Hartmann和Mellinkoff报道。由血小板增多导致的假性血钾升高，却不伴有导致高钾的病因及高钾的临床表现，提出升高的血清钾是血小板在凝固过程中所释放，并不能反映体内的真实血钾水平，故不需治疗。


之后Mark等发现，血清钾浓度与血小板计数呈正相关，即使血小板计数在正常范围内，血清钾浓度仍高于血浆钾。体内实际血钾水平不高，因血液标本细胞遭遇机械性破坏等原因而释放出细胞内钾，导致血清钾较血浆钾增高＞0.4mmol/L，测得血清钾浓度＞5.5mmol/L。


常见的假性高钾血症大多是由于止血带使用、拍打静脉等采血方法不当导致，或于补钾输液同侧采血和延迟送检等标本处置不当引起溶血，以致细胞内钾离子释放。由于血红蛋白和乳酸脱氢酶可同时从破坏的细胞中释放出来，故此种现象可被常规的化学检验发现并报道。


较多关于“肝素类抗凝血浆与血清在生化项目上的差别”的研究，均认为钾离子的检测结果有较明显差异，正确处理并检测的血浆结果更接近机体的真实状态，特别是临界值结果和血小板明显增多患者的结果更应特别关注。同时应密切关注标本采集方法和送检的及时性，尽可能消除分析前过程带入的误差。


目前国内外普遍认为假性高钾血症是由于血小板在凝固过程中脱颗粒释放细胞内钾造成的体外血钾升高，并不反映体内真实血钾水平，患者无心电图异常、肌无力、心动过缓等高钾临床表现，故不需治疗，甚至有时机体可能处于缺钾状态，需要补钾治疗，但只有较少数医务人员认识到这一问题。 


对于血小板增多症的患者，血浆钾浓度更能反映体内真实血钾水平；血小板计数正常的患者，其血清钾与血浆钾浓度差别相对较小，一般不影响临床判断；但当患者检测结果在参考值临界时，应重视血清钾与血浆钾检测结果的差值，结合临床症状和心电图等科学评判是否需要采取临床干预。


通过此案例的分析，检验人在认真做好检验标本的分析外，还要不断提高与临床交流的、专业知识学习的、文献检索的积极性和主动性，主动走进临床，积极努力用临床思维来检验标本和解释检验结果。


检测钾离子的方法从火焰光度法到离子选择性电极法、酶法逐步普及，目前更多采用的是快速稳定且成本相对较低的离子选择性电极法检测。标本基质因素是否对测定产生影响，有待进一步查阅资料或研究。但已明确的是，血小板、白细胞增多以及血液凝固时会释放出一定量的钾离子，影响钾离子的测定结果。而且研究表明，血小板数量越高，对钾离子浓度检测假性增高的影响越大。于是我们最终的解决方案是：既不否定血浆标本检测的快速方便，也不否定血清标本的诊断学依据。


过去我们忽略了生化检验报告中对标本类型的准确标注，默认生化检验为血清，通过此次临床反映问题的集中分析，我们与临床形成了统一的共识：在生化检验报告单上准确标明检测样本类型。这样临床医生在判读结果时会主动考虑血清与血浆之间0.2-0.5mmol/L的差值，并主动关注血小板的数量，结合临床症状和心电图等综合考虑，努力取得临床和检验都满意的效果。


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