作者：王广 

单位：南华大学附属第二医院检验科


丙肝抗体检测在丙型肝炎的筛查、诊断及治疗过程中起着重要的依据作用。临床上用于丙肝抗体检测的方法主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光法以及快速检测金标法，三者结果的一致性基本是符合的。但是在检验工作中，偶尔会出现结果不一致的情况，给检验人员的工作及临床医生的判断带来一定的疑惑性。


笔者这几天刚好遇到了这种情况，甚至还引起了纠纷。还好在科室老师的共同努力下，顺利解决了。


案例经过


患者为55岁男性，因“腹痛10小时”入院，20余年前因胃出血行“胃部分切除术”。否认冠心病、糖尿病、高血压等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，无重大外伤史，无输血史，否认药物过敏史，既往用药史不详，预防接种史不详。具体检查结果如下：


  • 体格检查


T 36.0℃、P 58次/分、R 18次/分、BP 96/71mmHg。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。


  • 辅助资料（2023年6月29日 我院）


血常规：中性细胞数 13.7x109/L、白细胞 16.51x109/L。腹盆部CT：中腹部小肠肠管局部扩张，原因待查：粪石梗阻？其它待排，建议进一步检查；肝多发低密度影性质待定，建议上腹部CT增强扫描；脂肪肝。心电图：窦性心动过缓。


  • 诊治经过


入院后完善相关检查。血常规：中性细胞数 15.7x109/L、白细胞 17.76x109/L；肝功、肾功、电解质：总胆红素 22.50μmol/L、谷丙转氨酶 69.0U/L、尿素 12.95mmol/L、尿酸 489umol/L、肾小球滤过率 65.5ml/min、间接胆红素 16.20umol/L；CRP 21.24mg/L，凝血功能未见异常。


肺部CT＋全腹增强CT：小肠低位机械性肠梗阻：梗阻点位于右上腹，多为粪石性梗阻；肝多发囊肿，脂肪肝；双肺散在微小结节，拟LU-RADS 2类，建议年度复查；右肺中叶内侧段、左肺上叶舌段、双肺下叶慢性炎症。入院后予以口服润肠药、胃肠减压、护胃、清洁灌肠、营养支持治疗。


  • 出院诊断


小肠垚石性肠梗阻；肝多发囊肿；脂肪肝；胃部分切除术后。


6月29日，患者急诊检查肝功能，结果显示ALT增高：


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6月30日，患者进行常规传染病项目检查，发现丙肝抗体阳性：


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7月8日，患者在门诊进行肝癌肿瘤标志物AFP、HCV-RNA定量及HCV基因分型检测，结果都显示阴性：


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7月14日，患者复查HCV抗体检测，采用化学发光法，结果提示阴性：


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病人因腹痛住院，诊断为肠梗阻，期间常规传染病检查，发现丙肝抗体阳性、肝功能ALT轻度增高，提示肝损。临床考虑丙肝病毒感染导致？但是病史不支持。且肝功能只有ALT轻微增高，存在脂肪肝，需要考虑脂肪肝也会引起ALT增高，故未特殊处理，建议随访复查。


随后在门诊检测HCV-RNA定量及丙肝基因分型，检测结果都显示阴性；重新复查HCV抗体，结果也为阴性。


丙肝抗体结果前后一阳一阴，医生看到结果也有点疑惑，怀疑住院那次的检测结果存在误差，建议患者来检验科咨询确认。7月17日，病人家属来到检验科窗口，质问两次的丙肝抗体结果为什么不一致，怀疑住院那一次的检查结果存在检测错误，要求给出合理解释。


问题反馈到免疫室组长那里，免疫室组长接到投诉后，立即进行处理。


6月30日的标本因为超过存放时间，已被处理；只能把7月14日的标本重新复查。用ELISA法跟化学发光法同时复查，结果显示ELISA法为弱阳性，化学发光法为阴性，当天的质控都在控。免疫室老师也反应，其实住院那一次的ELISA方法检测结果也是弱阳性，当时使用金标试纸条复查也是弱阳性结果。但是由于LIS系统的不完善，结果选项只有阴性跟阳性，故无法选择弱阳性。


ELISA第一次检测S/CO为1.3（S/CO>1判定为阳性），第二次S/CO为1.4；化学发光法S/CO为0.70，复查为0.76。为了排除实验室误差，联系市内另外一家三甲医院，让帮忙同时用ELISA法跟化学发光法检测HCV抗体，结果如下：


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外院ELISA法、化学发光法检测结果都与本院的一致，可排除实验室操作误差。


考虑到ELISA法为弱阳性，是否存在干扰物质，导致出现假阳性？常见的干扰物质如RF因子以及高浓度的免疫球蛋白、一些自身抗体等，给病人加做这两项，结果显示阴性，但是也不能排除。


综合以上信息，与免疫室老师进行讨论，查阅相关文献资料，一致认为病人未感染HCV病毒，ELISA方法可能为假阳性，存在某种物质干扰检测，但是无法确定为哪种物质。


病人第一次质疑时，听不进老师的解释，投诉到市政府热线，随后反馈到科室。第三天，病人家属来到科里，在免疫室组长以及笔者的解释下，病人家属终于放下心中的担忧，表示接受，撤销投诉，事情终于告一段落。


好巧不巧，笔者隔天又遇到一例产科的孕产妇输血前检查。采用的是化学发光法，丙肝抗体为阳性，S/CO为2.6，复查结果依然一样（在HCV抗体检测过程中，偶尔会出现因为离心不充分、血清中存在纤维蛋白凝块，导致出现低值假阳性，重新充分离心后检测变为阴性的情况，故重新离心复查是有必要的。此次标本为隔夜标本，且充分离心后，复查结果依然一样，可排除这种情况。）。


查询到病人3月份在本院的产检报告，HCV抗体为阴性（ELISA法检测），金标试纸条复查为弱阳性。面对这种情况，笔者联系了病人的管床医生，说明情况，建议加做HCV-RNA定量，结果显示为阴性。结合临床症状跟病史，考虑化学发光法为假阳性。


  • 文献资料方面


在丙肝抗体检测的方法学中，化学发光法的特异性与敏感性都要优于ELISA法。在用化学发光法和ELISA法同时筛查丙肝抗体时，用HCV-RNA定量作为确认实验。


HCV抗体弱阳性样本，ELISA法只有68%左右的符合率，而化学发光法有92%的符合率[1-2]，意味着在弱阳性的情况下，ELISA法的假阳性率比化学发光法高。


上文的情况与文献中的研究相符，但两种方法都存在假阳性的情况。


HCV抗体的检测（采用化学发光法或者ELISA法）可用于HCV感染的筛查，对于HCV抗体阳性者，应进一步检测HCV-RNA，以确定是否为现症感染。


一些自身免疫性疾病患者可出现HCV抗体假阳性；血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现HCV抗体假阴性；急性丙型肝炎患者可因为处于窗口期出现HCV抗体阴性。


HCV-RNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染[3]，因此HCV-RNA在HCV感染的诊断中起着重要作用，尤其是对于感染初期、HCV抗体尚未产生以及低值假阳性的病人。


但是HCV-RNA检测在HCV感染极早期，不同厂家的试剂之间存在差异性，也可存在假阳性、假阴性的情况。这种时候，检验人员要加强与临床的沟通，检测结果也应结合临床症状、病史以及其他方面的检查综合判断，必要时动态随访。


总结


临床上对于HCV感染的筛查，常用ELISA方法和化学发光法。化学发光法的灵敏度和特异性都高于ELISA方法，在ELISA方法出现低值阳性时，可以采用化学发光法进行复查。同时最好跟临床进行沟通，解释原因，有条件的可以行补充实验，或者动态复查。


【参考文献】

[1]王燕,尹秋霞等，化学发光法和酶联免疫法作为筛选试验测定丙肝抗体的评价[J],标记免疫分析与临床,2013 ,20(4),246-250

[2]曹佳淋,李伟强等，化学发光法和酶联免疫法作为筛选试验测定丙肝抗体的评价[J],中医临床研究2019，11（15），53-65

[3]中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会，丙型肝炎防治指南（2019年版）[J],中国病毒病杂志，2020，10（1），26-46