作者：刘聪红 杨伟 王丽芬 刘晓静 高妞妞 郭云龙

审校：孙磊

单位：长治市人民医院


前言


脑膜炎奈瑟菌仅在人类检出，作为寄生和具有潜在侵入性感染的病原体，扮演者双重角色。主要引起流行性脑脊髓膜炎，该菌常寄居于人的鼻烟腔、口腔黏膜上，通过呼吸道分泌物或空气微滴核而传播。发病高峰为冬末春初，感染者多为学龄儿童、青少年，感染后多数为隐性感染或表现为上呼吸道症状，少数可发展为菌血症或败血症，进而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑膜炎。可出现严重的临床症状如发热、头痛、皮下瘀斑、脑膜刺激征阳性，甚至休克和DIC等。


笔者有幸在工作中遇到此菌引起的血流感染病例，患者病情危重，我科临床微生物室运用分离胶联合MALDI-TOF质谱方法及时为临床快速、准确的回报结果，辅助临床精准治疗，患者康复出院。


案例经过


我院急诊科收到患者后，结合患者病情和采集血培养指征，立即按照指南建议采集了双侧双套血培养送检至临床微生物实验室，科室收到血瓶后立即上机处理。


患者病例资料如下：

患者，周某某 ，男 ，60岁 。主因“反复流涕1月余，头痛伴发热4小时余 ”入院。患者于入院前1月余感冒后出现反复流鼻涕，清水鼻涕，不伴发热、头痛、恶心、呕吐等症状，未在意及治疗。患者于入院前4小时余突发头痛，呈全脑持续性炸裂样疼痛，伴发热、寒战、体温高达38.4℃，出现烦躁不安、胡言乱语、伴恶心、呕吐。

    


案例分析

   

患者中老年男性，急性起病，有感染病史，免疫力降低，主要表现为头痛伴发热，脑膜刺激征阳性，有精神行为异常，定位在脑膜、脑实质，结合患者脑脊液常规，脑脊液细胞学检查YHXB 8000×106/L，RBC 1000×106/L。有核细胞明显增多，以中性粒细胞为主，考虑炎症性脑脊液（图1）。 


【脑脊液生化】csfp 5.32g/L ↑，csfGLU 2.13mmol/l  ↓，csfCL 118.5mmol/l ↓（图2），考虑化脓性脑膜脑炎。


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脑脊液细胞形态学检查结果（图1）


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脑脊液生化结果（图2）


结合患者中枢神经系统症状体征和实验室相关检查，脑脊液常规镜下没有看到细菌等病原微生物，那到底是“何方神圣”导致如此严重的感染呢？正在我们百思不得其解之时，血培养在12小时报阳了，双侧需氧瓶报阳，通过报阳血培养革兰染色发现：革兰阴性双球菌，菌体直径约0.6-1.5um，形似双肾或咖啡豆样，凹面相对（图3）。看到革兰染色结果后，头皮发麻，考虑患者病情重，按照以往的经验和文献报道，我们立即为临床回报结果：革兰阴性双球菌，疑似脑膜炎奈瑟菌。



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革兰染色(图3）


随后立即将报阳瓶接种于血平板和巧克力平板，置于37度的5%CO2恒温孵箱培养24小时后，细菌呈光滑湿润透明或半透明。直径1-2mm的不溶血、圆形、灰蓝色菌落。纯菌落鉴定结果也为脑膜炎奈瑟菌，我们也给临床进行了后续的反馈。

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血平板、巧克力平板细菌形态（图4）


鉴于当时患者病情危急，为了第一时间快速准确为临床报告到底是不是脑膜炎奈瑟菌，我们运用分离胶联合MALDI-TOF质谱菌种鉴定方法，将阳性血培养肉汤直接用质谱鉴定，此方法可以大大缩短鉴定时间，争分夺秒40分钟后，质谱鉴定结果为脑膜炎奈瑟菌（分数2.0），至信程度高。


当下我们便撰写了少见菌的结果解读报告供临床参考，临床依据我们回报的结果，即针对性精准用药治疗。头孢曲松钠抗炎、抗感染治疗，在临床积极对症治疗下，患者发热及头痛症状明显好转，康复出院，临床和患者都对检验科给予了高度好评。


案例总结


流行性脑脊髓膜炎如此严重，那我们就来全方位了解一下脑膜炎奈瑟菌：


1、形态结构：革兰阴性双球菌，菌体直径0.6-1.5um，形似双肾或咖啡豆样，凹面相对。无动力，无芽孢，某些菌种形成荚膜。


2、培养特性：需氧生长，初次分离需要5％-7％CO2和高湿度刺激生长。最适生长温度为35-37℃，低于30℃不生长。血琼脂平板或巧克力琼脂平板上呈光滑湿润透明或半透明直径1-2mm的不溶血圆形灰蓝色菌落。


3、标本采集运输和保存：无菌方法抽取脑脊液、关节液、血液、瘀点穿刺液等标本，采集后立即送往实验室，或用血平板进行床边接种后置35℃孵育。血液标本接种在血液培养瓶中置35℃孵育。标本运送时需要35℃保温。


4、标本直接检查：脑脊液直接或经离心后取沉淀涂片，皮肤瘀点渗出液涂片后显微镜下见白细胞内、外的革兰阴性双球菌，可报告“检出革兰阴性双球菌，疑似脑膜炎奈瑟菌”，有助于流行性脑脊髓膜炎早期诊断。


5、标本抗原检测：疑为流行性脑脊髓膜炎患者的标本通常用胶乳凝集试验，包括脑膜炎奈瑟菌A、C、Y、W125血清型的多价抗体和血清型B抗体。检测结果应结合涂片和培养结果，抗原检测阳性结果可作出快速推测性诊断。


6、分离培养鉴定：脑脊液标本接种在巧克力琼脂或羊血琼脂平板，血液标本经增菌培养瓶增菌培养后，移种至巧克力琼脂或羊血琼脂平板上。置5％-7％ CO2 35℃孵育培养。发现有直接1-2mm，灰褐色、光滑、半透明、稍扁的菌落，涂片革兰染色见阴性双球菌，氧化酶和触酶试验阳性，葡萄糖和麦芽糖发酵试验阳性，其他糖类发酵阴性可确定为脑膜炎奈瑟菌。


7、治疗：流行性脑脊髓膜炎患者早期脑脊液细胞学改变不典型，容易误诊漏诊，需结合脑脊液生化指标、外周血炎症指标、血培养结果及患者临床表现综合分析。青霉素联合头孢曲松钠具有较好的抑菌作用，可以有效杀灭病原菌，减轻病情损伤及患者痛苦。


心得体会


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