作者：靳力敬

单位：濮阳市中医医院检验科


诺卡菌广泛存在于土壤、污水和腐生物中，非人体正常定植菌，可经外伤进入皮肤或经呼吸道、消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血液循环播散至脑、肾或其他器官［1,2］。奴卡菌通过呼吸道或受损的皮肤入侵，引起肺部、皮肤、中枢系统等感染，肺为主要受累脏器，病理表现为亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变［3-6］。诺卡菌感染比较少见，临床不易与其他病原体感染相鉴别，必须通过病原学检查才能确诊，误诊率高。


一、病例经过


【临床病史】李XX，男，51岁，农民。因“咳嗽咳痰3年余再发加重2天”于2023-8-13入院。近3年余，患者曾多次因咳嗽咳痰至诊所及医院，以“支气管扩张”为诊断，口服药物及输液治疗，症状反复。2天前咳嗽咳痰因无明显诱因再发加重，咳黄黑痰，伴左侧胸部胀痛，发热，体温未知。自服布洛芬及感冒灵颗粒，效差。


患者为求中西医结合诊治，遂来我院就诊，门诊遂以“支气管扩张伴感染”为诊断收入肺病科。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，乏力，大便正常。体重无明显下降。


无“肝病”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”、“肾炎”、“冠心病”病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。


【实验室检查】白细胞计数：11.65×109/L↑，中性粒细胞百分数79.0％↑，淋巴细胞百分数12.1％↓，红细胞计数4.7×1012/L，血红蛋白128g/L↓，超敏C反应蛋白：91.83mg/L↑。


【胸部CT】左肺下叶支气管扩张伴左肺感染性病变，纵膈淋巴结肿大，附件脾脏内多发钙化灶。


【气管镜检查】患者2023-8-16行全麻下纤维支气管镜检查，检查所见：会厌声门活动正常，粘膜光滑；气管通畅，气管环清楚，粘膜光滑；隆突锐利。左主支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血水肿。上、下叶各段支气管开口通畅，粘膜光滑，可见大量黄胶痰，未见狭窄及新生物，于左肺下叶生理盐水灌洗，抽取灌洗液后送细菌培养。右主支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血水肿。


【细菌学检查】2023-8-16行全麻下纤维支气管镜，于左肺下叶生理盐水灌洗，抽取灌洗液后送细菌培养检查，一般细菌涂片：革兰氏染色：G+杆菌，见图1，形态细长丝状，弱抗酸染色阳性，提示临床诺卡菌。


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图1灌洗液涂片革兰染色


同时取灌洗液接种到中国蓝平板和血琼脂平板上，放到35℃温育箱培养。24h未见明显生长，48h中国蓝平板未见细菌生长，血琼脂平板可见黄白色细小菌落：凸起、稍干、不规则、不溶血、表面形成绒毛状，见图2。

   

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图 2 血平板菌落48h生长情况


挑取少许菌落进行涂片行革兰染色，镜下发现阳性、丝状、分枝状细长杆菌。取少量菌涂片进行弱抗酸染色，发现部分呈阴性，部分呈阳性，见图3，高度怀疑奴卡菌。用质谱仪（中元飞行时间质谱仪）鉴定，鉴定结果为皮疽奴卡菌。


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图3 菌落涂片弱抗酸染色结果阳性


【治疗经过】因奴卡菌与常见细菌不同，其药敏试验的开展需要具备一定的条件，本院尚无法常规开展，我科与管床医生沟通了该菌的药敏性，国内文献报道大多推荐首选磺胺类药物，以复方磺胺甲噁唑单药治疗最多。随着抗菌药物的发展，阿米卡星、亚胺培南、利奈唑胺等抗菌药物也被推荐用于奴卡菌病的治疗［7］。


本病例中，利奈唑胺葡萄糖注射液抗感染，600mg静滴q12h，给予患者复方磺胺甲噁唑4片，每8小时1次，口服抗炎。8.21日咳嗽、咳痰次数明显减少，治疗效果较好。


二、讨论


奴卡菌革兰氏染色阳性或不定，不形成芽孢，无鞭毛。菌体呈多向的分支丝状，直径0.5-1.2μm。弱抗酸阳性。标本直接涂片革兰氏染色可见典型的分枝菌丝。诺卡菌为严格需氧菌，在沙保罗琼脂或普通培养基上，室温或35℃均可缓慢生长，初代分离常需孵育1周。在不同培养基上可出现光滑到颗粒状、不规则、表面皱褶或堆集的菌落，可产生不同色素，如橙色、粉红、黄色、黄绿色等。


奴卡菌的治疗主要是采取抗菌药物联合治疗的方案，国内文献大多推荐首选磺胺类药物，若对磺胺类药物耐药或过敏者，可用米诺环素、多西环素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、头孢吡肟等替代治疗或联合用药治疗［8］。疗程根据感染程度、免疫抑制条件及临床症状而定，最长2年，最短7d。《热病-桑福德抗微生物治疗指南（新译第41版）》对疗程做了推荐：正常免疫功能3个月，免疫抑制6个月。感染灶局限，则预后较好。


三、小结


由于奴卡菌感染比较少见，临床表现、影像学检查、实验室检测结果等与其他病原体感染比较无特异性，加上病原体培养分离时间长，临床不易诊断，易造成漏诊、误诊，若不及时治疗，则会错过患者最佳治疗时机。而病原学检查是确诊奴卡菌病的重要依据，而且奴卡菌治疗的抗菌药物种类及疗程有其独特性，因此明确病原体非常重要。


本病例中，涂片染色镜检在寻找病原菌上，发挥着重要的作用，质谱仪的鉴定为临床提供准确诊断，检验结果及时和临床沟通，使临床医生有了明确的方向，对患者的治疗及时有效。


【参考文献】

［1］夏玉朝，杨萱，班立芳，等.10例奴卡菌感染病例的临床特点及治疗［J］.中国感染控制杂志，2017，16（5）453-457.

［2］BENNURT，KUMARA R，ZINJARDES，etal. Nocardiopsis species：incidence，ecologicalroles and adaptations[J].Microbiol Res，2015，174：33-47.

［3］何靖霓，李园园，苏晓丽，等.肺皮疽奴卡菌重症肺炎1例并25例病例文献复习［J］.中国感染控制杂志，2017，16（2）：146-150.

［4］陈玉，杨强，畅怡，等.皮疽奴卡菌肺部感染3例报道并文

献复习［J］.国际呼吸杂志，2019，39（10）：744-748.

［5］张雪霞，王佳祺，潘新亭，等 .肾病综合征伴皮疽奴卡菌血源性感染1例［J］.世界最新医学信息文摘，2019，19（30）：280.

［6］谢祎，侯雪新，徐帅，等.53例诺卡菌感染病例临床特征分析［J］.疾病监测，2015，30（1）：14-18.

［7］程振娜，李刚，殷国民，等.诺卡菌感染的临床特点及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2018，28（6）：818-821.

［8］张丽琼，田腊梅，盛长城 .皮肤奴卡菌病1例并文献复习［J］.中国当代医药，2018，25（36）：163-165.