作者：贾梦颖

单位：河南省禹州市人民医院


“死亡小体”又称绿色包涵体或绿色小体，最早由Harris等人在肝病患者外周血中性粒细胞中发现，也可见于单核细胞中。绿色小体出现后，患者病情往往会迅速恶化，并于2-3天内死亡，因此被称为“死亡小体”。

  

案例经过


患者，女，22岁，1周前无明显诱因出现发热38.2℃，不伴咳嗽、咳痰、流涕。次日至当地诊所，给予退热针剂应用，体温下降；之后再次发热，约38.5℃，伴头晕乏力，持续数小时，至当地诊所给予口服退烧药应用，效果不佳，遂给予抗炎、抗病毒静脉药物应用2天，效果仍不佳，并逐渐出现皮肤黄染，遂至当地县医院就诊；按感染给予抗生素抗感染及退热治疗，体温可降至37℃，但仍反复发热。4天前皮肤黄染，小便频繁、发黄，黑便，为求进一步治疗来院就诊。


既往史：患者6个月前为减肥服用中药，逐渐出现月经不调，一月2次，遂于1个月前服用中药10副调月经。


实验室检查


  • 血常规


白细胞计数 15.51×109/L、红细胞计数 4.17×1012/L、血红蛋白 122g/L、血小板计数 301×109/L、中性粒细胞绝对值 4.9×109/L，白细胞计数及中性粒细胞绝对值偏高。


1.png


  • 生化


尿素 16.86mmol/L、肌酐 319umol/L、尿酸 984umol/L、胱抑素C 6.38mg/L、谷丙转氨酶 4869U/L、谷草转氨酶 16919U/L、谷氨酰胺转氨酶 396U/L、总胆红素 122.9umol/L、直接胆红素 106.3umol/L、间接胆红素 16.6umol/L，肾功能、肝功能严重受损。


2.png


  • 血气


酸碱度 7.31、CO2分压 21.9mmHg、氧分压 77.9mmHg、氧合血红蛋白 93.4%、钾 4.65mmol/L、钠 130.7mmol/L、离子钙 1.01mmol/L、标准离子钙 0.96mmol/L、葡萄糖 6.99mmol/L、乳酸 3.86mmol/L，患者出现电解质失衡、高乳酸血症。


1.png


  • 其他检查


EB病毒阳性，真菌D葡聚糖升高，降钙素原、C-反应蛋白、白介素6明显升高，患者出现严重感染。


2.png


  • 外周血细胞分类及涂片


1.png

2.png

3.png

4.png

红色箭头所指为绿色小体

瑞氏染色 油镜100x10倍


外周血以中性分叶核粒细胞为主，有幼红、幼粒细胞、浆质体及细胞碎片，血小板散在多见。


案例分析


患者发热且白细胞计数升高，降钙素原、C-反应蛋白、白介素6升高，综合检查结果，考虑患者存在严重的感染。患者红细胞、血红蛋白呈断崖式下降，可能为消化道出血导致的急性贫血；肝功能、肾功能及心肌酶等指标异常升高，提示患者为肝衰竭、肾衰竭。


外周血形态结果分析：中性分叶核粒细胞比值偏高，红细胞大小不一，血红蛋白充盈可；血小板散在多见，可见大血小板；中性分叶核粒细胞胞质空泡样变，中性分叶核粒细胞及单核细胞胞质内可见蓝绿色包涵体即绿色小体。


绿色小体常见于急性肝衰竭并伴有肝功能、肾功能异常及乳酸酸中毒，是患者情况危急的一个指标。最终该患者因多脏器功能衰竭、重度感染、休克而死亡。


绿色小体在临床中较为罕见，是中性粒细胞或单核细胞胞浆内出现的蓝绿色包涵体，常见于多脏器功能衰竭患者，如急性肝衰竭、败血症休克等。


绿色小体的来源尚不明确，多数认为是肝损伤产物溢入外周血，被中性粒细胞和单核细胞吞噬而形成蓝绿色包涵体。该包涵体富含脂质，与患者尸检肝组织切片中的脂褐素相似，肝小叶中脂褐素被Giemsa染色后呈绿色，故认为该包涵体为脂褐素类物质。


关于绿色小体的临床意义尚存在争议，有学者认为，绿色小体可作为一个危急值，提示患者病情危重，通常外周血发现绿色小体之后，患者2-3天内死亡，多个病例已证实；而也有病例报道，绿色小体的出现只是提示患者病情危急，如一例51岁高空坠落患者，多脏器损伤、肺炎，术后3天外周血中发现绿色小体，在ICU病房治疗多天后患者脱离危险。


总之，出现绿色小体是患者病情危急的重要表现，如在外周血发现绿色小体，应及时报告临床医生，积极沟通，为临床提供有价值的检验结果，为患者的诊疗提供有意义的信息。


总结


绿色小体的病例报道多为年龄五十岁左右的患者，未有二十岁患者病例报道。此患者为22岁年轻女性，多脏器衰竭而亡，不免让人惋惜。回顾病历详情，发现患者曾因减肥而服用中药，后出现月经不调再次服用中药，之后出现发热、肝衰竭，因此患者可能是服用中药导致的药物性肝衰竭。同时也告诫人们，中药治疗应到正规医院进行，切勿寻求江湖郎中把命丧。


形态学在检验工作中占据重要作用，检验工作者应熟练掌握各种形态学知识，善用慧眼及时发现异常形态结果，并及时与临床沟通，为临床疾病诊疗提供重要参考价值。


【参考文献】

[1]Michael P. Soos1 ,Caroline Heideman et al.Blue‐green neutrophilic inclusion bodies in the critically ill patient.Clin Case Rep. 2019;7:1249–1252.

[2]Rebecca Katrina Bowen, Ioannis Koutsavlis.The rare green-blue neutrophil inclusion bodies. Worth reporting in blood films? A case of a patient with polytrauma Clin Case Rep. 2020;8:3548–3549.

[3]Wozniak P S, Rampon G L.Green Cytoplasmic Neutrophilic Inclusion Bodies in a Patient With Aspiration Pneumonia and Bowel Perforation.(July 03, 2023) DOI: 10.7759/cureus.41318.

[4]Miguel D. Cantu ,William S. Towne et al.British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd e89 British Journal of Haematology, 2020, 190, e57–e94 Clinical signifificance of blue-green neutrophil and monocyte cytoplasmic inclusions in SARS-CoV-2 positive critically ill patients.