作者：张玲

单位：泰安市中心医院


前言

尿液常规检查是泌尿科就诊病人的必备检查。一份尿液检查报告单，能否为临床医生提供诊疗方向呢？比如泌尿系感染、结石、急慢性肾炎、急慢性肾功能不全亦或是肿瘤，并不少见的急性肾损伤是否能够给予准确的提示呢？如果仅仅局限于机器给予的数据，以上结论无法成立，但结合尿液有形成分镜检，那这种种可能将有据可依。


案例经过

患者青年女性，以“发热伴血尿1天”就诊，伴咳嗽咳痰；伴下腹痛，尿色红，有排尿烧灼感。患者发病后无胸闷憋喘，无视物模糊，就诊于我院门诊，门诊以“急性肾盂炎/上呼吸道感染”收入院。患者发病以来，神志清楚，饮食可、睡眠可、大便如常、尿量尚可，体重无明显变化。


检验案例分析

患者入院后完善相关检查，血常规提示轻度贫血，尿检结果如下：



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尿检结果提示血尿/脓尿/蛋白尿，该结果多见于急性泌尿系感染；此外，患者有发热，排尿烧灼感，肾盂炎/膀胱炎不除外；但将尿液离心行显微镜镜检后，结果有了反转，显微镜细胞形态如下：


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镜下多为肾源性红细胞，可见红细胞管型、肾小管上皮细胞及管型，提示肾小球肾炎，急性肾小管损伤可能；给予临床提示后，等待患者其他检查结果，印证了镜下的猜测：


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患者肌酐/β微球/胱抑素C出现了明显的升高，提示肾功能受损；当日下午，彩超结果同样提示双肾异常/急性肾损害，如图：


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结合目前检查，患者急性肾损害诊断明确，同时血尿中提示的肾小球来源的畸形红细胞和大量的蛋白，强烈提示患者急性肾小球肾炎可能。


临床案例分析

患者青年女性，症状以发热/血尿为主，初步考虑为泌尿系感染，实验室检查提示95%畸形红细胞，伴肾小管上皮细胞管型检出，考虑为急性肾小球肾炎伴急性肾损害。为进一步探明致病原因，进行了自身免疫性疾病筛查及相关病原体筛查，结果如下：


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患者自身免疫性标志物阴性，IgG/IgM免疫球蛋白阴性，补体C3C4正常，C1q略有下降，无法完全排除自身免疫性疾病可能；患者新冠核酸检测阳性，考虑本次患者急性发病的病原体可能为新冠病毒；鉴于患者目前存在感染情况，积极给予抗感染治疗；病情稳定后给予肾脏穿刺检查，以明确诊断，后肾活检穿刺结果如下：


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结合实验室检查及肾活检穿刺病理，患者IgA肾病诊断明确，综合光镜、免疫荧光及电镜检查：考虑为局灶增生型IgA肾病，Lee分级：III级，伴急性肾小管损伤。按照IgA肾病牛津分类相当于：MIE1S0T0C0。给予免疫抑制、对症支持治疗；治疗过程中未出明显不良反应。


知识拓展

IgA 肾病（IgAN）是我国最常见的原发肾小球疾病，约占全部肾活检病例的54.3%，是我国慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因之一，高达 40% 的 IgAN患者在诊断后 20 年内发展为终末期肾病[1]，严重影响患者生活质量。


研究显示，新冠感染时期，患者发生肾功能障碍的风险急剧上升，包括急性肾损伤/肾小球疾病以及慢性肾脏病[2]。新冠病毒可能导致IGA肾病患者的补体系统过度激活，形成免疫风暴，对患者的机体产生重大影响[3]。北京安贞医院的一项研究显示，与未合并新冠的IgA肾病患者肾小球系膜区Gd-IgA的致病性沉积更为明显[4]。补体系统的过度激活和致病性Gd-IgA的沉积可能是新冠合并IgA肾病患者肾病进展的原因之一。


案例总结

青年女性出现血尿多见于泌尿系感染，以急性膀胱炎/肾盂肾炎多见，本例患者来我院初次尿检时发现尿液中多为典型的肾小球畸形红细胞，且肾小管上皮细胞管型多见，实验室检查强烈提示急性肾小球肾炎并急性肾损伤；在后续诊疗过程中，患者自身免疫性疾病筛查阴性，无其他基础病史，结合病理结果，考虑为原发性IgA肾病。因该病发病较为隐匿，患者在日常生活中未能及时发现。在受到新冠病毒感染后，患者补体系统过度激活，致病性Gd-IgA过度沉积在肾小球系膜上，造成肾小球严重受损；急性期，尿中大量畸形红细胞漏出，尿蛋白明显升高，管型易见；此外，白细胞明显升高，考虑与血液漏出和急性期机体应激反应有关。


因此当一份尿常规提示血尿、脓尿、蛋白尿时，急性膀胱炎、急性肾盂炎、急性肾炎、结石发作皆在考虑范围之内；但显微镜检的作用则在于，当尿检结果不足以佐证临床初步诊断时，可以提供进一步的诊疗方向，毕竟，当诊疗的海上之行遇到迷雾之时，总需要灯塔为其指引方向。


专家点评
 

李健敏 泰安市中心医院检验科 副主任技师


尿液常规检查一般包括尿液干化学分析和尿沉渣定量两部分，传统的报告模式给予临床提供的信息有限，也不利于检验学科在临床诊疗上发挥积极的导向作用，图文三级报告在未来必定是检验报告发展的主流方向，将在疾病诊断过程中发挥重要的作用。本案例向临床提供了尿检中发现极具价值的形态学诊断意见，这将促进我们更好的为临床提供服务。


【参考文献】

[1].中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会.原发性IgA 肾病管理和治疗中国专家共识.

[2].Leong LC, Hong WZ, Khatri P. Reactivation of minimal change disease and IgA nephropathy after COVID-19 vaccination. Clin Kidney J. 2021 Dec 1;15(3):569-570. doi: 10.1093/ckj/sfab241. PMID: 35198161; PMCID: PMC8690238.

[3].Plasse R, Nee R, Gao S, Olson S. Acute kidney injury with gross hematuria and IgA nephropathy after COVID-19 vaccination. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):944-945. doi: 10.1016/j.kint.2021.07.020. Epub 2021 Aug 3. PMID: 34352309; PMCID: PMC8329426.

[4].Wei-yi Guo, Guo-qin Wang, Ling-qiang Kong, Li-jun Sun, Xiao-yi Xu, Wen-rong Cheng, Hong-rui Dong, HongCheng, Complement system is overactivated in patients with IgA nephropathy after COVID-19,ClinicalImmunology, Volume 263,2024,110232,ISSN 1521-6616,