作者：夏雪 李曼

单位：阳光融和医院医学检验科 


在我们的日常检验工作中，尿常规是最常见的检验项目。就其外观而言，正常的尿液是淡黄色透明状态的，受各种因素（病理、生理、饮食、药物等）影响，尿液会呈现很多种颜色。比如吃火龙果后的玫红色，身体脱水缺水后的黄色、深黄色等。如果出现鲜红色、暗红色、棕色、褐色等颜色，尿常规结果就会出现了各种加号，这时候就得加强留意了。


案例经过


炎炎夏日的午后，我和搭档正在值班中，这时有一位患者家属到窗口询问她儿子的检验报告单，表示刚才检验科的人电话沟通她说“结果需要复检，请耐心等待，出结果后会第一时间电话告知”，她很担心，想知道现在报告出了没有，是不是很严重，于是我马上打电话询问生化室报告迟发的原因，生化室同事说：“该标本的肌酸激酶超过了线性范围，在稀释复检中，让患者再稍等一会，结果马上就出了”。


过了一会生化室同事急匆匆的赶过来跟患者说报告已经审核发出了，顺便询问了患者本人此时有什么不适。患者说就是前两天上了一节体育课，之后就一直觉着腿疼，有点肿，酸疼，也不是太疼，别的没啥感觉，随后嘱咐家属尽快去找大夫。同时我们立即电话沟通临床医生，说明该患者横纹肌溶解的可能性大，患者马上就过去就诊。


此患者的生化结果：


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案例资料


患者：男，15岁。


主诉：蛙跳运动后出现尿色加深1天。


现病史：患者四天前蛙跳运动后出现双大腿肌群无力，伴有大腿肌群肿胀疼痛，1天前出现尿色发深，为暗红色，当地医院尿检显示蛋白3+、潜血3+、白细胞+，无水肿及排尿不适，无腰痛及发热。


个人史：在校学生，无长期外地居住史。无吸烟及饮酒史、无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认吸毒史，无性病、冶游史。


体格检查：身高 185cm；体重 70kg；体重指数 20.5；体温 36.8℃；脉搏 98次/分；呼吸 17次/分；血压 112/79mmHg；眼睑无水肿，双下肢大腿肌群肿胀压痛，以股四头肌肌群为著，腓肠肌无肿胀压痛。


泌尿系彩超检查：结果提示没有异常。


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现病史中提到了此患者尿检异常，于是查看了其尿常规结果：  

 

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以上结果为尿干化学检测仪器SysmexUC3500比色法及全自动有形成分分析仪SysmexUF-1000i流式法


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此镜检结果用水平离心机（有盖）以 1350r/min 离心 5min，离心机相对离心力为 400g


案例分析


由以上结果可知此患者：


血清学检查：肝功明显升高↑，心肌酶项目尤其是肌酸激酶（CK）明显升高↑，肌红蛋白明显升高↑；


尿常规结果：尿液呈现棕色，潜血3+↑，蛋白3+↑，尿沉渣红细胞偶见。


那么此患者的尿就应该是肌红蛋白尿了，有的人会问：为什么不是血红蛋白尿呢？


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隐血（免疫胶体金法）实验原理


应用胶体金免疫检测技术，用免疫学方法检测样品中出现的人血红蛋白（Hb）。在检测线包被有抗人血红蛋白单克隆抗体-2，在检测试剂卡加样的一端固定有另一抗人血红蛋白单克隆抗体-1标记的胶体金颗粒，当病人样品中存在人血红蛋白（Hb）时，Hb会与胶体金-抗Hb抗体结合，结合物在运行至检测线时，与检测线上固定的另一抗Hb抗体形成抗体-抗原-抗体-胶体金复合物，因而在检测线位置出现一条红色色带，结果为阳性，而肌红蛋白无法与胶体金-抗Hb抗体结合形成抗原-抗体复合物，因而结果为阴性。


结案


此患者的尿液经隐血（免疫胶体金法）实验结果为：阴性（-）。更加证实了此患者的确为肌红蛋白尿。


通过此患者的临床症状和检验检查结果最终临床诊断为：运动导致的横纹肌溶解综合征，并迅速为其展开治疗。


横纹肌溶解综合征


横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis syndrome,RM） 是指由一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病所致的横纹肌损伤、细胞膜完整性改变、细胞内容物（如蛋白、离子、 酶）等物质释放入血液中的临床综合征。


RM 常伴有代谢紊乱、急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）等一系列并发症，其特征为血清肌酸激酶 （creatine kinase，CK）升高、血清肌红蛋白升高及肌红蛋白尿，典型临床表现为肌肉疼痛、肿胀、 棕色尿等。RM 易导致 AKI，若不能有效控制病情发展，有可能并发急性肾衰竭（15%~40%），其病死率高达 20%[1]。


最常见的相关指标包括血清CK浓度升高（>5倍正常上限或>1000IU/L）、肌红蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、钾、肌酐和天冬氨酸氨基转移酶(AST)。尿肌红蛋白升高提供了额外的证据。CK值可能在损伤后12小时内升高，在24-72小时达到峰值，并在大约5天内恢复正常，这取决于损伤的程度和适当的治疗，与CK相比，肌红蛋白半衰期较短（1-3h）[2]。


诱发因素


导致横纹肌溶解的原因比较多，比如：外伤或挤压伤、肌肉过度劳累、药物或毒物等；如常见的他汀类调脂药、减肥药、酒精、毒蘑菇、毒素、蛇毒等。

有的文献提出：也有不少的病例曾因进食大量污染了的有毒的小龙虾导致出现横纹肌溶解。[3]


此外还有感染：如病毒感染，常见的有巨细胞病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等；内分泌疾病、代谢性疾病、炎性疾病：包括糖尿病和甲状腺疾病，如糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能减退等；电解质紊乱等都会可能导致RM。[4]


早期治疗


横纹肌溶解综合征（RM）的治疗应早去除病因，早防治并发症。去除病因包括：停止剧烈运动、脱离高热环境、运动过程中少量多次喝水来进行补液，停用可疑致病药物或毒素等。


AKI（acute kidney injury， 急性肾损伤） 是横纹肌溶解综合征最常见和最严重的并发症，因此要把本病的重点放在防治 AKI 上，如早期积极补液 、合理使用碳酸氢盐和谨慎使用利尿剂。如果出现了不能控制的容量负荷、严重高钾血症、电解质紊乱或酸碱失衡，可考虑行血液透析治疗 。[5]


此外，对于疾病持续或进展的患者，注意识别和排除有无骨筋膜室综合征和弥散性血管内凝血，并给予积极对症治疗。


小结


炎炎夏日，突然大量运动的你、吃了大量中毒的小龙虾的你、暑假过后开学军训的你，若出现了肌肉疼痛、全身乏力和棕色/酱油色尿液，可不要大意，需及时就医。


专家点评


王聪 山东阳光融和医院医学检验科主任作为一名合格的检验人，对于异常的检验结果要及时查看患者病历，学会鉴别和综合分析，拓宽临床知识量，要有临床思维，为临床提供准确可靠、快速及时的检验结果。同时要主动与临床沟通，告知实验中的异常情况及可能的原因，使临床医生更快的找到病因以及对症治疗。   


【参考文献】

[1] 李苗苗,刘音,李周平,等.364例横纹肌溶解综合征临床特征及并发急性肾损伤后的临床疗效观察[J].中国合理用药探索,2023,20(11):36-42.

[2] Kodadek L, Carmichael Ii SP, Seshadri A, Pathak A, Hoth J, Appelbaum R, Michetti CP, Gonzalez RP. Rhabdomyolysis: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee Clinical Consensus Document. Trauma Surg Acute Care Open. 2022 Jan 27;7(1):e000836. doi: 10.1136/tsaco-2021-000836. PMID: 35136842; PMCID: PMC8804685.

[3] 肖峰,秦海东,刘晓东,等.84例“龙虾病”的临床分析及治疗体会[J].东南大学学报(医学版),2017,36(05):757-759.

[4] 朱丽,董兰.警惕“运动杀手”——横纹肌溶解症[J].家庭医药.就医选药,2024(05):72-73.[5] 陈舟.剧烈运动后血尿、肌痛，当心横纹肌溶解综合征![J].创伤外科杂志,【DOI】 10. 3969/j . issn. 1009- 4237 . 2023 . 07 . 016[6] 隐血检测试剂盒（胶体金法）说明书；