真“阳”还是假“阳”？究竟是“谁”在说谎？

作者：刘明 陈东妙[1] 

单位：[1] 南方医科大学南方医院

     

追“阳”行动

今天，“你”阳了吗？

当“你（厂家B检测系统）”第一次发现阳性而“我（厂家A1检测系统）”是阴性的时候，噢……由于“你”是进口品牌，声名在外，用户对“我”有了些许的质疑：难道是“我”假阴性？

当“你”接二连三都阳的莫名其妙时，别说用户，“我”也坐不住了，“你”是真阳还是假阳，让“我”来探一探究竟！

近半年时间，某医院使用双凝血检测系统（厂家A1，厂家B）。虽“大同”但存在“小异”。“小异”为近十例病患D-二聚体在两个系统的检测结果出现阴阳不符的情况：厂家A1检测结果均为阴性，而厂家B检测结果均为阳性。

当第一例阴阳不符的样本出现时，我们建议进行“人、机、料、法、环”的影响因素排查，同时，对该样本进行倍比稀释（手动稀释4倍和8倍），复测后两个检测平台的结果仍如前。

于是，为进一步排查，立即获取该病例的冻存样本，使用厂家A的另一高端机型（厂家A2）与进口厂家C进行比对。根据比对结果可知（见表1），厂家A1、A2和厂家C对病例1的D-二聚体检测结果一致。

表1 厂家A、B、C的D-二聚体检测结果比对

继第一例阴阳不符合病例后，陆续又出现了几例类似的病例结果。厂家B为辅助验证其D-二聚体结果的准确性，加做了相关病例的纤维蛋白原降解产物（FDP）与纤维蛋白单体（FM）的检测，结果均为阳性（见表2）。同时将该样本在第三方系统（厂家D）进行测试。根据测试结果可知（见表2），厂家A1与厂家D的 D-二聚体检测结果较为一致，与厂家B结果偏差较大。

表2 厂家A、B、D的病例检测结果比对

综合以上四个厂家的D-二聚体比对结果可知，对于阴阳不符的几个病例，厂家A与厂家C、D的结果均一致。

什么原因造成了系统B与其他三个系统测试结果差异较大呢？

为一探究竟，我们搜集了其中7例病例，查询临床信息与用药情况，发现一个共同点——所有病例均就诊于外科，其中5例临床诊断为混合痔，2例为肛瘘，术后均注射了白眉蛇毒血凝酶（商品名为邦亭）。经与临床沟通，得知一般痔疮术后会用邦亭进行止血。

综合多个病例的共同点，我们提出一个猜测：白眉蛇毒血凝酶是导致本次D-二聚体系统间差异的主因？

基础知识：D-二聚体如何产生？

纤维蛋白原是一种由肝脏合成的具有重要的凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体。纤维蛋白原由两个相同组分组成对称性二聚体，每个组分包括了Aα、Bβ与γ三对不同的多肽链。在凝血酶的作用下，α链与β链分别释放出肽A与肽B，生成纤维蛋白单体。

此时单体间借氢键与疏水键相连，尚可溶于稀酸和尿素溶液。进一步在Ca2+与活化的ⅩⅢ因子作用下，单体之间以共价键结合，则变成稳定的不溶性纤维蛋白凝块（交联纤维蛋白），完成凝血过程。纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物统称为D-二聚体。

图1 D-二聚体形成

何为白眉蛇毒血凝酶？

   

白眉蛇毒血凝酶，是一种从长白山白眉蝮蛇的毒液中制备的血凝酶，含有类凝血酶和类凝血激酶，具有止血作用的多种组分复合制剂。在注射用白眉蛇毒凝血酶说明书中并未阐明其类凝血酶的作用机制。

根据血流动力学研究，提示白眉蛇毒血凝酶中的类凝血酶在体外凝结血浆作用与临床常用的巴曲酶不太一致。大部分蛇毒类凝血酶仅裂解纤维蛋白肽Ａ，部分会同时裂解纤维蛋白肽Ａ与纤维蛋白肽Ｂ（如巴曲酶）——优先裂解纤维蛋白肽Ａ，随后释放纤维蛋白肽Ｂ的类凝血酶，与凝血酶非常相似[1]，并且巴曲酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，不激活血管内纤维蛋白原稳定因子（XIII因子）。

据相关研究提示，白眉蛇毒血凝酶优先释放纤维蛋白肽Ｂ，经过一段延滞期后再释放纤维蛋白肽Ａ[2]。失去了纤维蛋白肽Ｂ的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽Ａ的速度降低，从而影响纤维蛋白单体的聚合，使形成的凝块更为脆弱[1]。

《血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识》中指出血凝酶为酶性止血药，通过选择性促凝血和促纤维蛋白生成作用，可使血管破损处凝血速度加快，而不干扰正常凝血系统中的凝血因子数目，在完整、平滑的血管内皮中无促进血小板聚集的作用，不激活血管内纤维蛋白稳定因子（XIII）；对正常生理性凝血系统无明显影响，对正常血管无血栓形成风险；对各项凝血指标无明显影响；也不引起或增加术中术后血栓形成的机率[3]。

故，血凝酶已广泛用于各种出血性疾病的治疗和术中术后出血的预防。目前尚无血凝酶造成患者血栓性疾病和影响凝血功能的研究。有学者研究发现，通过观察100例病患行外科术后应用白眉蝮蛇毒血凝酶的止血效果，同时在术前1天和术后第1天、第7天检查血液学指标及心、肝、肾功能、凝血功能指标，均无显著性差异，所有患者用药后未发现肢体静脉血栓形成，亦未发现其他不良反应[4]，说明白眉蝮蛇毒血凝酶仅在出血部位产生作用，而并不使血液处于高凝状态，无血栓形成的危险，具有靶向性[5]。

综上所述，我们推测，白眉蛇毒血凝酶中的类凝血酶在局部止血过程中可能并未形成稳定的交联纤维蛋白。那么随着纤维蛋白单体的增多，经纤溶酶降解后纤维蛋白原降解产物（FDP）必然增加。检验结果表现应为D-二聚体为正常，而FDP升高。

进一步验证猜想

由于样本留存较为困难，经多方沟通，我们再次对留存了病例5的样本，使用厂家A2加查FDP，并在使用酶联免疫荧光法（FDA金标准）检测D-二聚体的厂家E平台进行复核。经过厂家E的复核（见表3），再一次验证了我们的猜想：该类病患使用了白眉蛇毒血凝酶后，其体内的D-二聚体为正常水平，而FDP升高。

表3 厂家A、B、E的DD检测结果比对

 

考虑到不同厂家试剂所使用的单克隆抗体不尽相同，可能会因此产生系统间的差异。进一步了解得知，厂家B试剂声称采用了两种D-二聚体单抗，其余四个厂家试剂都是一种单抗。综合病例特点，使用了白眉蛇毒血凝酶后，如果机体内并未形成稳定的交联纤维蛋白，那么，不管被多少种D-二聚体单抗，其检测结果也理应为正常水平或稍偏高。或许，后续可针对该类病例进一步开展免疫学研究，探究厂家B试剂另一种单抗的检测价值。

表4 不同厂家的试剂包被单抗与检测方法学

讨论与总结

再次回顾病例，由于白眉蝮蛇毒血凝酶仅在出血部位产生作用，无血栓形成风险，这类术后使用白眉蛇毒血凝酶的病患，其凝血四项基本正常，而非临床意义上的D-二聚体偏高（厂家B的D-二聚体结果常>8 ug/ml，部分甚至大于其临床可报告范围20 ug/ml），可能会给临床带来诊治上的困扰。

D-二聚体的临床应用价值是毋庸置疑的，不同的检测系统间存在一定的结果差异也是不可避免的，面对差异，我们需要客观对待，多方面综合分析，排查问题所在。

对于D-二聚体的检测，有几点小tips分享给临床：

（1）联合开展D-二聚体与FDP，有助于综合评估出凝血的风险方向；

（2）对同一患者的病情观察，建议在同一检测系统上进行连续的监测与动态观察，更有助于评估患者的预后；

（3）凝血检查结果的解读，需结合病史、用药、临床状况等通盘考虑。

对于这类血凝酶药物的用药剂量、注射部位、作用人群等不同因素对凝血检测结果是否有影响，还有待进一步深入研究。下面就给大家分享一下临床上常用的几种血凝酶与去纤酶的来源与作用原理，以供临床参考。

表5 临床常见的血凝酶与去纤酶的来源与作用原理

备注：上表参考立芷雪、巴曲亭、速乐涓、苏灵、邦亭、东菱迪芙的产品说明书。

备注：厂家A1：迈瑞C3510；厂家A2：迈瑞ExC810；厂家B：思塔高STAGO-R；厂家C：沃芬ACL-TOP750；厂家D：希森美康CS1500；厂家E：梅里埃VIDAS（其方法学为金标准）

【参考文献】

[1]符民桂．蛇毒类凝血酶的研究进展[J]. 血栓与止血学杂志，1996，3（2）：88-90.

[2]GUAN LF, CHI CW, YUAN M. Study on the thrambin-like enzyme preferentially releasing fibrinopep tide B from the snake venom of Agkistrodon halys Pallas[J]. Thramb Res. 1984, 35(3): 301- 310.

[3]血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志，2018，27（2）：137-140.

[4]于洪儒，王洪新，贾振庚. 注射用白眉蝮蛇毒血凝酶对外科手术切口的止血效果[J]. 中国新药杂志，2005，14（1）：106-108.

[5]黄俊何. 白眉蝮蛇毒血凝酶的药理作用和临床应用[J]. 蛇 志，2010，22（1）：39-41.