作者：刘夏楠

单位：郑州大学第一附属医院检验科



病程回顾

    

患者，女，17岁，因“贫血、血小板升高2月余”就诊于血液内科。


2月前曾因阑尾炎行“阑尾切除术”，术后复查血常规示：Hb92g/L，PLT 473*109/L，给予补铁、补充维生素对症治疗，症状好转。

2天前患者出现头晕、恶心等症状，来我院就诊，血常规结果示：RBC 3.07*1012/L，Hb83g/L，PLT741*109/L，收入血液科。患者个人史无特殊，家族中无类似疾病患者。


【入院查体】体温、呼吸、脉搏、血压均正常。自发病以来，患者体重下降约7KG。



辅助检查


1、血常规示患者中度贫血


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2、铁三项


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3、炎症七项


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4、血清IgG4水平显著升高。

 

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5、抗核抗体阳性：核颗粒型1:100。

6、血清球蛋白水平显著升高：血清球蛋白60.4g/L。

7、骨髓细胞学检查：浆细胞比值20.4%，全片巨核细胞数大于200个。

8、PET-CT：全身多发淋巴结肿大。

9、病理检查（左侧腋窝淋巴结穿刺活检）：淋巴组织增生，伴较多浆细胞增生。免疫组化结果：CD3(+), CD20(+), CD21(FDC+), CD38(+), CD138(+), MUM-1(+), Kappa(+), Lambda(+), IgG(+), IgG4(+,>50个/HPF), IgG4+/IgG+>40%, Ki-67(20%+) 。



诊断及分析

本例患者主要临床表现为“贫血、血小板升高”；血常规检查符合中度贫血标准；血生化检查发现患者铁蛋白水平升高，提示患者并非缺铁，因此患者补充铁剂治疗并不能消除贫血症状，反而后续出现头晕、恶心等症状；患者球蛋白水平升高、炎症七项结果显示CRP、ESR、IgG水平显著升高，血清IgG4水平显著升高（7.85 g/L），存在抗核抗体，考虑患者风湿免疫性疾病。


PET-CT结果示患者全身多处淋巴结增大。腋窝淋巴结穿刺活检并免疫组化检测发现：CD38(+)，CD138(+)，IgG(+)，IgG4(+，>50个/HPF)，IgG4+/IgG+细胞>40%，表明IgG4(+)淋巴浆细胞显著增多。


参照2012年日本IgG4相关性疾病（IgG4-Related Disease, IgG4-RD）临床综合诊断标准：

①单一或多个器官弥漫性或局限性肿胀或肿块；
②血清IgG4水平≥135mg/dL；
③组织学检查示明显的淋巴细胞或浆细胞浸润或纤维化，亦或是IgG4+浆细胞浸润满足IgG4(+)/IgG(+)细胞>40%，或IgG4(+)浆细胞>10个/HPF。

同时符合①②③者可确诊为IgG4-RD；满足①③者为可能IgG4-RD；而满足①②者可疑为IgG4-RD。明确该患者诊断为IgG4-RD。


该例患者全身多发淋巴结肿大，骨髓细胞学检查和淋巴结穿刺活检发现患者浆细胞数量显著升高，因此该病例应为累及淋巴结的IgG4-RD。



治疗及监测


以强的松联合甲氨蝶呤为主进行治疗。

糖皮质激素是治疗IgG4-RD的一线药物，几乎所有IgG4-RD患者对口服糖皮质激素治疗反应良好。但考虑糖皮质激素对儿童生长发育的副作用，可联合免疫抑制剂进行治疗，该例患者经强的松联合甲氨蝶呤治疗后症状缓解，表现为红细胞、血红蛋白水平升高，血小板数量下降，CRP、ESR、IgG4、IgG、球蛋白水平下降。患者贫血、血小板升高症状得到显著改善，进一步支持该患者IgG4-RD的诊断，见表1。

表1 患者接受强的松联合甲氨蝶呤治疗后定期复查结果

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总结


本例患者累及器官主要为全身淋巴结，临床表现为血液系统受累症状，误以铁剂、维生素对症治疗并不能有效缓解病人症状。实验室检查结合病理检查明确患者IgG4-RD的诊断，针对病因进行治疗，患者症状显著改善。

IgG4-RD的概念最早由Kamisawa T等人于2003年提出，而直到2010年IgG4相关性疾病才被正式命名，因此大家对该病的认识尚存在许多不足。IgG4-RD是一类可累及全身几乎所有组织和器官的由免疫介导的慢性、进行性炎症伴纤维化的自身免疫性疾病。

该病发病率低，属于罕见病，80-90%见于中老年男性，儿童和青少年患者罕见。该病以受累器官肿大或硬结、血清IgG4水平升高、受累器官IgG4阳性淋巴浆细胞浸润以及常见多器官受累为特点，临床表现复杂多样，常见的临床表型有自身免疫性胰腺炎、IgG4相关硬化性胆管炎、米库利兹病、腹膜后纤维化等。

该病可累及全身几乎所有组织和器官，以胰腺-胆囊-肝脏、唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）、泪腺、眶周软组织、肺、肾脏、主动脉、腹膜后组织等多见，少数病例也可见神经系统和骨关节等受累。且该病为系统性疾病，单一器官受累少见，超过90%患者可见2个以上器官受累。

  

总结此病例背后的真相：

1、青少年发病，而已有文献报道超过80%的IgG4-RD患者发病年龄超过40岁。
2、症状不典型，仅表现为贫血，血小板升高，易被误诊为血液系统疾病，进一步说明IgG4-RD临床表现缺乏特异性。
3、发病隐匿、累及器官单一，PET-CT显示患者多发淋巴结肿大，而没有其他器官的肿大。
4、患者既往存在阑尾炎手术史，感染因素或可促进IgG4-RD的发生发展。

  

虽然IgG4-RD主要见于中老年男性，但随着大家对IgG4-RD的认识的增加，关于儿童IgG4-RD病例逐渐增多。文献报道，淋巴结是儿童和青少年IgG4-RD患者最常累及的器官，因此对于不明原因的多发淋巴结肿大或其他器官肿胀的儿童和青少年患者应注意IgG4-RD的可能。


【参考文献】

[1]张盼盼, 赵继志, 王木, 等. IgG4相关性疾病346例临床特征分析[J].中华内科杂志, 2017, 56(9):644-649.

[2]张文, 董凌莉, 朱剑, 等. IgG4相关性疾病诊治中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(3):192-206.

[3]Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011 [J]. Mod Rheumatol, 2012, 22(1):21-30.