作者：孟志民  孙林

单位：复旦大学附属中山医院检验科


案例回顾


患者男，71岁，患有糖尿病，因近期口干、体重减轻10kg收入我院治疗。入院后行尿常规检查，干化学检查示尿液微浊、葡萄糖阳性；有形成分检查示存在酵母菌；余无明显异常（表1)。


表1 患者尿常规仪器检查结果

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因尿常规结果触发了我科尿液镜检规则，根据sop进行镜检复核时，我们居然在显微镜下看到了活蹦乱跳的虫体（图1）！


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图1 显微镜下的活虫（低倍镜10x10）


这是何种虫？


为了弄清楚这个活虫的“身份”，我们在显微镜下对其进行了仔细观察。


在低倍镜视野下，虫体体型差异较大，每个视野可见2～4条。大型虫体长约1mm（图2），活动缓慢；小型虫体长约300μm，活动力极强，呈快速向前运动。虫体周围可见大量酵母菌以及少量似粪便残渣样物质，未见虫卵、红细胞、白细胞、管型及结晶等。


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图2 低倍镜下（10x10）的虫体（半透明、口腔短、食管细长，其长度小于身体长度的1/3，生殖原基大）


在高倍镜视野下，我们观察到一条体型较小的虫体（图3）：呈半透明状，虫体外无鞘膜，虫体内颊腔短，食管长约占虫体的1/3，尾部短而尖锐。


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图3  高倍镜下（10x40）的虫体和酵母菌（半透明，虫体外无鞘膜，虫体内颊腔短，尾部短而尖锐）


掌握这些虫体特征后，我们通过查阅资料并与《医学寄生虫图鉴》[1]中的图谱比对，确定此虫是粪类圆线虫。而粪类圆线虫主要寄生在肠道，泌尿系统感染罕见。


粪类圆线虫的特征


粪类圆线虫首次发现于1876年[2]。目前，已知类圆线虫属至少有30种。其广泛分布在热带和亚热带地区，以及卫生条件落后的温带地区。近年来，国内多个地区（如北京、浙江、广西、广东、江西、福建等）都有散发病例报道，多见于使用激素治疗或肿瘤化疗等免疫功能受损的病人。


粪类圆线虫的传染源为粪类圆线虫患者和带虫者，主要通过消化道或经裸露的皮肤感染宿主[3]。


当宿主赤足接触污染的土壤时，具有感染性的幼虫可穿透皮肤，造成宿主感染，随后通过静脉循环迁移到肺部，穿过肺泡，并随着吞咽进入消化道。在小肠中，幼虫发育成雌性成虫，通过无性繁殖将虫卵释放到胃肠道中，然后虫卵孵化成无感染性的杆状蚴并随粪便排出体外。


粪类圆线虫感染发病过程长，临床症状多样[4]。大多为无症状或仅有轻微症状，很难引起患者自身注意。


慢性感染可引起反复的轻度肺炎伴发热或限制性肺病；虫体到达小肠后可产生腹泻、厌食、呕吐、上腹部疼痛等非特异性症状。


尿液中为何会出现粪类圆线虫？


由于粪类圆线虫多为肠道内寄生，尿路感染十分罕见，我们没有就此发布尿常规报告，而是继续查看了患者的血液检查结果，发现嗜酸性粒细胞百分比增高至9.1%（参考区间0～8%），符合寄生虫感染后嗜酸性粒细胞升高的特征，提示患者体内很可能确实存在寄生虫感染。


于是，我们立即与医生沟通，得知患者主诉并没有任何泌尿系统不适，也没有消化系统症状。为进一步确定患者情况，医生嘱患者再次留取尿液进行复检。但意外的是复检结果均正常。这个结果让我们疑惑不已，也提示第一次尿沉渣镜检所看到的虫体很可能是由污染导致的。


考虑到活体寄生虫难以在体外非土壤环境存活较长时间，且患者的嗜酸性粒细胞增高，污染很大可能还是来源于该患者。


随后，我们来到病房询问患者第一次送检尿液的详细过程，原来第一次送检的尿常规标本并未严格按照要求留取新鲜随机尿液，而是为图方便取自24h尿液桶中。该患者24h的尿液是他一次一次留在便盆中再倒入尿桶，期间便盆也留过粪便。所以该患者第一次送检的尿液标本存在粪便污染。


患者还有多年的糖尿病史，可能是尿液中的葡萄糖以及温暖潮湿的环境，使得尿桶成了粪类圆线虫孵化发育的理想场所。


粪类圆线虫生活史为世代交替，包括自由世代和寄生世代，自由世代可完全在土壤中完成，寄生世代则是在宿主体内完成[5]。因此，尿沉渣中的虫体可能是虫卵至体外孵化后完成自由世代发育的丝状蚴和杆状蚴，这也解释了为什么能在该患者尿沉渣中见到不同发育阶段的活体寄生虫。


随后，我们用直接涂片法在粪便中查找虫卵，人工和仪器均未找到。最终，我们使用饱和盐水浮聚法在患者的粪便中，成功找到了虫卵（图4）。


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图4 高倍镜下（10x40）虫卵


询问患者得知，患者系西南地区农民，极有可能在务农过程中接触到土壤中的幼虫而感染。粪类圆线虫的虫卵和幼虫与钩虫的较为相似，通过综合分析，患者确诊为粪类圆线虫肠道感染[6]。


本案例患者因未按要求留取尿常规标本而出现异常，阴差阳错地在尿液中发现了粪便寄生虫。为了保障日常检测结果的可靠性和准确性，对于患者自留标本，在留取检验标本时须严格遵守要求，检验人员和病区护士也应注重分析前患者准备的宣教。


由于粪便直接涂片法可能会漏检部分虫卵，因此在怀疑患者有寄生虫感染的情况下，可以考虑使用饱和盐水浮聚法或自然沉淀法来提高检出率。


小贴士：粪便中寄生虫检查的主要方法[7]


  • 直接涂片法


滴一滴生理盐水于洁净的载玻片，挑取绿豆大小的粪便，在生理盐水中涂抹均匀，涂片厚度以透过玻片可隐约辨认书上字迹为宜，盖上盖玻片镜检。此法是最简便和常用的方法，但是当粪便中虫卵少时，有时不能查出虫卵。


  • 饱和盐水浮聚法


取粪便1g置于容器中，加入少量饱和盐水，充分搅匀后加入饱和盐水至液面稍凸出于瓶口而不溢出，在瓶口覆盖载玻片，静置15min后，垂直提起并迅速翻转后镜检。


  • 自然沉淀法


在粪便和水充分混合后，用金属筛网或纱布过滤到锥形容器中，静置25～30min，倾去上液，保留沉淀，反复多次，直至上层液体澄清为止。倾去上清液，取沉渣涂片镜检。

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