作者：邵文琦  朱晶

单位：复旦大学附属中山医院检验科


血糖是生物体内新陈代谢不可缺少的物质，是人类生命活动所需能量的重要来源。对于非糖尿病患者和正在接受药物治疗的糖尿病患者，低血糖的诊断标准分别为血糖<2.8mmol/L和血糖≤3.9mmol/L[1]。


在临床工作中，若患者出现低血糖未及时处理，可能会导致心律失常、脑损伤等严重危害[2]。


如果检验人员遇到患者低血糖结果明显与临床表现不符的情况时，除了从患者的临床诊疗、实验室检测过程、干扰因素中寻找原因外，也应从患者本身的疾病角度去分析。


案例描述


患者，男，69岁，去年10月28日因上腹部胀痛就诊于我院急诊。行CT检查示肠系膜上动脉近段、腹腔干起始段管腔内栓子形成伴管腔重度狭窄，腹腔多发侧支循环形成，腹腔少许游离气体，提示消化道穿孔。排除禁忌后，立即行十二指肠修补术，术顺。次日转入普外科，术后禁食予深静脉补充含葡萄糖营养液500ml。


10月31日起，出现反复空腹低血糖，静脉血糖结果在0.5~1.7mmol/L间波动，然而末梢血糖一直处于正常范围内（见表1）。


患者自述采血时无低血糖相关症状，无心悸、出汗、头晕、恶心、呕吐，也无发热、咳嗽、咳痰等；否认糖尿病、高血压、肝炎、结核等病史；体格检查未见明显异常。


表1 空腹静脉血糖和末梢血糖结果

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已有文献报道，静脉血糖比末梢血糖高约11%[3]，而该患者同期的静脉血糖却比末梢血糖低39.3~91.1%。因此，内分泌科于11月7日拟以“低血糖原因待查”收入科。患者入科时末梢血糖为3.3mmol/L，病程中饮食睡眠可，大小便正常，体重减轻5kg。


我们首先查看标本性状无异常，排除标本凝块、标本量少等因素；实验室检测当日室内质控均在控，排除因失控导致的随机误差或系统误差等原因。


  • 实验室主要检验结果，见表2


表2 患者实验室主要检验结果

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  • 饥饿试验


考虑患者低静脉血糖病因不明，临床遂行饥饿试验。


患者于11月8日19点36分起行饥饿试验，试验至12小时进行末梢血糖、静脉血糖、促肾上腺皮质激素、皮质醇、胰岛素、C肽、生长激素检测，试验至第33小时患者出现头晕、乏力症状，至11月10日试验36小时后结束，同时再次检测上述项目。


试验期间患者末梢血糖在3.0~5.0mmol/L间波动，试验结束时末梢血糖为2.2mmol/L，而静脉血糖在试验期间持续处于较低状态（表3）。


表3 36小时饥饿试验静脉血糖结果（mmol/L）

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  • 影像学检查


1. 胰腺增强核磁共振（MRI）：符合遗传性毛细管扩张症表现；胆囊炎；胰腺未见异常强化；左肾微小囊肿；少量腹水，右侧胸腔积液，心功能不全。


2. 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查：骨髓弥漫性糖代谢增高，脾脏增大，局部梗死可能；胆囊炎；盆腔积液；心脏增大。


  • 骨髓细胞学检查


骨髓增生明显活跃，髓象中粒、红、巨三系均增生明显活跃，粒系伴核左移，形态未见明显异常。


  • 骨髓基因学检查


JAK2 V617F/rs77375493：检测到突变；JAK2 EXON12：未检测到突变；MPL W515L/rs121913615：未检测到突变；MPL W515K/rs121913616：未检测到突变；BCR-ABL 基因检测为阴性。


案例讨论


患者静脉血糖减低与胰岛素随之减低，考虑胰岛素性低血糖可能不大。MRI显示未见胰腺异常强化，结合饥饿试验可基本排除胰岛素瘤分泌胰岛素引起低血糖。患者既往无服磺脲类药物史及胰岛素注射史，末梢血糖结果在正常范围内，可排除药物性低血糖和糖尿病所致低血糖。患者甲状腺功能检测结果正常，亦可排除甲亢等代谢性疾病引起的低血糖。


而患者JAK2 V617F 突变为阳性，在真性红细胞增多症患者中此突变阳性占95%，在原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化患者中占50%~60%[4]，提示该患者有骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferative neoplasms，MPN）可能。本例患者血常规三系增高，而促红细胞生成素不高，结合PET-CT提示骨髓弥漫性糖代谢增高、以及骨髓细胞学、基因学检查，可诊断为MPN。


根据上述患者MPN的疾病诊断，我们推测患者低血糖结果可能由于MPN引起的白细胞和红细胞计数升高，导致待测标本中葡萄糖被大幅消耗所致。


为了验证这一推测，我们进行了葡萄糖酵解抑制试验，即采用含糖酵解抑制剂氟化钠的抗凝管进行血液标本采集[5]，与普通血清管采集标本进行血糖结果比较，以证明血液细胞糖酵解对血糖检测结果的影响。


我们将该患者和一名健康者进行平行比对，分别用氟化钠抗凝管和促凝剂血清管采集静脉血，选择采集后即刻离心、静置3小时后离心（模拟病房标本真实采集和运输方式），以及即刻离心后再静置3小时三种方式进行血糖检测，试验结果如下表4所示。


表4 葡萄糖酵解抑制试验

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相比于健康者，该患者静置3小时后离心检测的血糖结果明显下降，且促凝剂血清管采集的血糖结果降幅最大（-46.6%），试验结果与我们的推测一致。


案例总结


在本案例中，患者无低血糖症状，未使用磺脲类药物，既往否认糖尿病，无口干、多饮、多食、多尿等不适，因此暂时排除胰岛素瘤、反应性低血糖、药物性低血糖以及糖尿病所致低血糖等疾病。我们推测患者采血时间与送检时间间距较长，且血液中存在大量的白细胞与红细胞，含有较多的糖酵解酶，导致葡萄糖体外酵解，出现了假性低血糖。


检验人员如遇低血糖结果，需谨慎鉴别真性低血糖还是假性低血糖。通过以上案例，我们归纳总结了临床检测中遇到低血糖时的应对思路：


查看患者采样时间是否与检测时间相差过长；


患者血常规报告是否有红/白细胞极度增高，从而导致血糖结果降低；


及时与临床沟通，询问患者是否有低血糖相关症状及服用药物情况，若临床症状与低血糖结果不符，建议检测指尖血糖或使用氟化钠抗凝管采样复查。


检验人员在实际工作中遇到低血糖时，不能一味地按照危急值处理，应引起报告审核人员的高度重视，避免影响临床诊断和患者治疗，浪费医疗资源。本案例中该患者静脉血糖结果与临床表现并不相符，报告审核人员应该结合分析前因素，以及患者自身的情况，加强与临床的沟通，正确判断低血糖的真正原因，为临床提供真实可靠的检验结果。5.jpg