髓系、淋系、阴性、阳性？这群“扑朔迷离”的细胞究竟该如何辨别...

作者：郭锐芳

审校：纪爱芳

单位：长治医学院附属和平医院检验科

早上刚开门诊就接到了这样一份标本：首先看到患者拿着的血常规报告单显示WBC 9.65*10⁹/L、HB 64g/L、PLT 9*109/L、原始细胞 70%的检测结果，医生申请到实验室做外周血细胞分析。

案例经过

为病人采血时，询问了病人的病史：4天前无明显诱因出现了鼻腔出血，无发热，近期体重下降5Kg，平素身体健康，在当地医院检查时，发现血常规结果异常，随即到我院就诊。

推片、染色后进行了阅片，在镜下真的让我们找到了这样一群异常细胞：胞体中等大小，不规则，可见瘤状突起，胞浆量丰富，染色呈灰蓝色，不透明、可见空泡，胞核不规则，染色质疏松，可见1-3个核仁。最终给出了原始细胞占比87%的结论，但心里还是比较肯定的觉得这是一群幼稚单核细胞。

建议病人做骨髓检查、免疫分型等相关检查，病人住进了我院血液科，体格检查中显示：患者精神可，贫血貌，肝脾及全身淋巴结未及，无瘀点、瘀斑。

随即送检了骨髓片，经过染色看到了和外周血中大致相等的原始细胞。首先，低倍镜下可见取材可、染色可、骨髓增生活跃、有核细胞大小相等，转至油镜下可见与外周血中较相似的原始幼稚细胞。

在阅片中，凭着自己对细胞形态的把握，心里很肯定的就认为这群细胞为髓系，已经在心里将这份报告完成了。

随即将片子进行了机械性的组化染色，但结果却让我大吃一惊：过氧化物酶染色（POX）这群幼稚细胞竟然为阴性了，糖原染色（PAS）这群细胞部分为阳性，组化染色都指向了淋系。

对片子重新进行了仔细查看：

左侧为病人的血片，胞体中等大小，不规则，可见突起，胞质少，蓝色或深蓝色，一般无颗粒，胞核类圆形，染色质呈颗粒状，有凹凸不平的感觉，核仁1-2个的原始淋巴细胞。

右侧为AML-M5的患者，胞体略大，不规则，有瘤状突起，胞浆量丰富，呈灰蓝色，有少许细小颗粒，核不规则，常折叠，扭曲，染色疏松，纤细，核仁1-3个，多数为1个大而清晰的核仁的原始单核细胞。

其他检查结果

患者的其他检查结果如下：

• 免疫分型

结果：伴CD13+CD33dimCD15少部分+的急性B淋巴细胞白血病。

更加推翻了我的结论，只能重新对该细胞再次核对，重新审视。

• FISH报告

• 最终的骨髓报告

急性淋巴细胞白血病

• 急性淋巴细胞白血病（ALL）分型

• 成人ALL的治疗

• ALL患者的骨髓和外周血疗效标准

1. CR：①外周血无原始细胞，无髓外白血病；②骨髓三系造血恢复，原始细胞＜5％；③中性粒细胞绝对计数（ANC）＞1.0×10⁹/L；④PLT＞100×10⁹/L，⑤4周内无复发。

2. 疾病复发：已CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例＞5％），或出现髓外疾病。

总结

典型的原始（幼稚）单核细胞、粒细胞、淋巴细胞的细胞核不同特点：

1. 原始单核细胞的胞核在原始细胞中较为粗糙，其细胞核形态看上去类似网状，核仁大。

2. 原始粒细胞的细胞核相较于原始单核细胞来说，较为细腻，呈现颗粒感，其核仁没有原始单核细胞核仁那么大。

3. 原始淋巴细胞的细胞核比原始粒细胞的细胞核更为细腻，没有原始粒细胞那样重的颗粒感。

当有较难辨别的原始细胞时，要加以通过大量阅片积累经验，增加对这类细胞形态的客观认识，此类细胞还是可以准确地辨别判断。实在无法辨别区分时，就需要通过其他检验加以判别。最基本的通过组织化学染色不难发现，还可辅助免疫分型及分子生物学等检查，为临床提供更有力的诊断依据。

国外许多文献也都将AI技术运用到了细胞识别中，刚刚发布的《人工智能辅助外周血细胞形态学检查的中国专家共识》都将辅助人工镜检细胞识别的能力及水平。

【参考文献】

[1]《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南》（2021年版）    中华血液学杂志, 2021,42(9) : 705-716. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.09.001

[2]《A Deep Learning-Based Approach for the Diagnosis of Acute Lymphoblastic Leukemia》Electronics 2022, 11, 3168. https://doi.org/10.3390/electronics11193168

[3]《急性淋巴细胞白血病MICM分型分析》卫生职业教育. 2012,30(04)

[4]《伴有髓系抗原标记的儿童急性 B 淋巴细胞白血病骨髓细胞形态鉴别》（2017）02-0127-04 中图分类号 ：R446. 61 文献标志码 ：A DOI ：10.3969/j.issn.1673-8640.2017.02.013