肝功能正常，纤维蛋白原却是危急值，这是为何？
2023-06-12 17:08 文章来源：
作者：吴方 李莹莹 郭勇晖
单位：南方医科大学珠江医院检验医学部
纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg, FIB），也称凝血因子Ⅰ（Coagulation factorⅠ，FⅠ），主要由肝脏实质细胞合成，是血液中含量最高的凝血因子，半衰期为3~5 d，正常血浆浓度为2.0~4.5 g/L。
人体内纤维蛋白原降低分为遗传性及获得性，前者较少见；后者可见于多种疾病，如严重肝病、弥散性血管内凝血（DIC）、产后大出血、大手术、外伤出血等。
4月18日值班时，一份异常报告映入笔者眼帘（图1）：Fg明显降低，TT延长，PLG也明显降低，余凝血指标未见明显异常。历史检查结果提示，患者在4月16日入院时凝血六项尚在正常范围（图2）。
对于这样的结果，笔者首先想到可能是标本凝集引起的结果异常，导致纤维蛋白原被消耗，然而观察标本并无血凝块、溶血、乳糜等异常。逐步排除质控、HCT、离心不佳等影响后，初步判断检测结果正确。
在保证检验结果准确性的同时，更应关注标本背后的患者，通过查看病历，得到以下信息：
【病史】患者男，63岁。因左耳耳鸣伴听力下降1天入院。
【专科检查】双侧外耳道壁稍粗糙，左侧外耳道壁可见局部稍有破损及充血，标志欠清，光锥消失，紧张度适中。
【初步诊断】突发特发性听觉丧失；高血压；2型糖尿病。
于是致电临床医生了解复查凝血的原因。据悉病人暂无出血症状，为缓解耳聋症状，曾于4.16日临时静滴巴曲酶注射液10BU +甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 。
结合患者病情与临床沟通获得的信息，迅速从众多病因中揪出引起Fg骤降的元凶——巴曲酶。（鉴别诊断如图3所示）
笔者在寻找到Fg急剧下降的原因且与临床符合后便发送了该凝血结果，临床在收到检验结果后，将治疗方案改为地塞米松磷酸钠注射液 5mg qd。
1、巴曲酶及其作用机制是什么？
巴曲酶为巴西枪蝰蛇毒液提取的丝氨酸蛋白酶单成分制剂。突发性耳聋与微循环障碍有关，巴曲酶主要通过促进组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的释放、分解纤维蛋白原、降低外周血管阻力等，溶解内耳微小血栓，增加外周血管灌注量，改善内耳缺氧缺血状态。此外，在突发性耳聋患者中，可出现由于缺血缺氧、缺血后在再灌注导致毛细胞及耳内神经进一步受损，巴曲酶可缓解由于缺血缺氧导致的神经损伤，从而改善预后[1]。
图4 巴曲酶作用机制
2、突发性耳聋为什么要用巴曲酶，使用之后要注意哪些问题呢？
巴曲酶的主要作用是降低血浆纤维蛋白原的浓度，抑制红细胞和血小板聚集，降低血液黏滞度，从而达到改善内耳循环的效果。巴曲酶在运用的过程中有出血风险，应该密切关注患者血浆纤维蛋白原的浓度[2]。
在使用剂量上，目前我国突发性耳聋诊疗指南推荐使用首剂10BU+维持剂量5BU的方案。使用时应监测纤维蛋白原浓度，当纤维蛋白原<1.0 g/L时，应及时停药。静脉给药后，巴曲酶可经血液循环分布至全身，主要由肝肾代谢，最后大部分经由肾脏排出。故严重肝肾功能障碍的患者不宜使用巴曲酶进行溶栓治疗[3]。
3、其他的药是否也会引起类似的情况？
从本病例中，我们学习到耳鼻喉科常用于治疗突发性耳聋的巴曲酶会引起Fg显著下降。除了巴曲酶以外，血栓栓塞性疾病使用链激酶、尿激酶等溶栓治疗会引起Fg的下降，如急性肺栓塞、急性冠状动脉栓塞和心肌梗死、急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞等；据报道，抗癫痫药物丙戊酸钠、苯妥英钠有降低 Fg 的作用 [4]。此外，邦亭、门冬酰胺酶类、中药复方稳消方、依达拉奉等药物也可引起Fg减少[5] [6][7][8]。
当今的医学检验日新月异，检验医学的内容在不断充实、拓宽和深化，检测出的结果信息如何传递到临床科室，同时又如何应用到临床中去，这就要求检验科人员应主动与临床科室相互交流、互相合作、共同提高临床诊治水平，给临床医师回报一个合乎患者当时状态的结果！
【参考文献】
[1]王倩滢,钟时勋.巴曲酶在不同类型突发性耳聋治疗中的应用[J].中华耳科学杂志,2018,16(02):239-243.
[2]张坤, 彭梅君. 突发性耳聋的病因及治疗研究进展[J]. 临床医学进展, 2021, 11(11): 5185-5189
[3]突发性聋诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2015，50(06);443-447.
[4]刘炜，陈仁杰.巴曲酶联合地塞米松治疗突发性耳聋的临床研究[J].现代药物与临床， 2017.10(31): .1674-5515.
[5]苑林,钟伟国, 邓勤勤,等.长期使用邦亭所致的血浆纤维蛋白原降低机制的初步实验研究
[J].国际检验医学杂志,2017, 38(17):2401-2403.
[6]史琳琳,章高华.淋巴瘤患者使用培门冬酶治疗后的凝血功能改变情况[J].中国乡村医药,2018,25(18):47-48.
[7]黄侃,霍清萍,王宇新,彭文波,梁芳.稳消方对颈动脉粥样硬化斑块患者FIB、D-二聚体及血黏度的影响[J].上海中医药大学学报,2016,30(04):18-21.
[8]吴莉.依达拉奉治疗高龄缺血性脑卒中的疗效及对血清D-二聚体和纤维蛋白原的影响[J].系统医学,2018,3(13):43-46.