作者：张佳玲

单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科



前言


   

随着医疗行业的发展，临床医生和患者对于检验的要求日益增高。检验也不再是两耳不闻窗外事，只在自己的一亩三分地上自己做自己的事，而是更多地需要走出实验室、走进临床和临床医生、患者之间密切沟通交流。


集临床之所需，提出更多的检验诊断建议，与临床一同更好地服务于患者的诊疗工作，而不单单只是报告检验数据，做个“机器人”。

   







   

凝血常规检测是每个实验室必做的检测项目，指标只有寥寥几个，但是却作用巨大，尤其是对于肿瘤患者而言，是需要进行密切监测的。


在日常工作中，检验人员要做的不只是上机检测、报告数据，往往需要密切与临床沟通，包括但不限于查看病历、电话沟通、查阅文献等。下面给大家分享几个我近期遇到的案例。

  


案例一


   

粟某，老年女性 ，盆腔恶性肿瘤，此次入院为定期化疗。



【凝血常规结果显示】


APTT、TT异常升高，APTT 67.1 s（参考范围：28.5-43.0 s），TT＞240 s（参考范围：14.0-21.0 s），其余指标无明显异常。




看到这一结果，我脑海中迅速闪过“有没有可能是肝素污染？”。本实验室使用的是STAGO血凝仪和其配套试剂，PT和FIB试剂中含有特定的肝素抑制剂，因此一般不受肝素的影响；而APTT和TT试剂对肝素敏感，血浆中含有少量肝素即可大幅升高。


因此立即联系临床，询问肝素使用情况，护士告知此病人是从输液港抽血，在抽血前使用过肝素冲管。检验人员遂建议重新静脉采血复查凝血功能，第二次结果：APTT：39.2 s，TT：15.3 s，均在正常范围内。最后发放第二次的结果，避免由于肝素的干扰给临床错误的检验报告。



案例二



何某，中年女性，乙状结肠癌。



【入院首次凝血常规结果】


PT 12.7 s（参考范围：11.0-15.0 s）

APTT 27.8 s（参考范围：28.5-43.0 s）

FIB 3.98 g/L（参考范围：2.0-4.0 g/L）

TT 17.3 s（参考范围：14.0-21.0 s）

DD 17.91 ug/ml（参考范围：0-0.5 ug/ml）

FDP 44.24 ug/ml（参考范围：0-5 ug/ml）



  

患者为首次就诊病人，无历史检查记录，面对这种APTT稍低，DD和FDP大幅升高的结果，检验人员首先查看标本的性状，有无凝固、严重溶血、脂血等。


把标本取出，首先观察无溶血、脂血；再观察标本白膜层是否平整，发现有些稍微的不平，挑标本看到有很细微的凝块和血丝，因此怀疑标本存在微小凝集。


当即检验人员电话沟通护士，建议重新抽血并立即颠倒混匀送检。



【第二次结果】


PT 13.2 s，APTT 33.3 s，FIB 3.99 g/L，TT 18.2 s，DD 0.22 ug/ml，FDP 1.78 ug/ml。




结果均在正常范围内，印证了之前的猜测。



案例三



田某，中年女性，宫颈癌，入院化疗。



【入院凝血常规结果】


PT 19.6 s（参考范围：11.0-15.0 s）；

APTT 82.9 s（参考范围：28.5-43.0 s）；

其余指标无明显异常。



   

PT和APTT同时升高，那就打开患者病历吧，看看是否有相应的体征和用药史。病历中看到：2022年11月底患者感染新冠后出现左下肢疼痛，超声发现左下肢静脉血栓，现口服利伐沙班20mg qd抗凝治疗。


利伐沙班是直接Xa抑制剂，口服吸收快，体内半衰期5-13h，用于预防非瓣膜性房颤和血栓性病。影响因素少，抗凝效果不次于华法林，而出血风险低于华法林，临床应用广泛。因此应用利伐沙班后，PT、APTT不同程度地升高。



案例四



黄某，老年男性，肺癌，到期入院化疗。



【凝血常规结果】


PT 28.4 s（参考范围：11.0-15.0 s）

APTT 61.1 s（参考范围：28.5-43.0 s）

FIB 9 g/L（参考范围：2.0-4.0 g/L）

TT 21.6 s（参考范围：14.0-21.0 s）

DD 2.23 ug/ml（参考范围：0-0.5 ug/ml）



    

检查标本性状：中度黄疸。



【查看其他检验指标】


【血常规】

WBC 20.53×109/L(参考范围：3.5-9.5×109/L)

NEU% 90.8%(参考范围：40-75%)


【肝功能】

ALT 271.3 U/L(参考范围：0-41 U/L)

AST 279.9 U/L(参考范围：0-40 U/L)

TB 332.5 umol/L(参考范围：0-21 umol/L)

DB 288.2 umol/L(参考范围：0-5 umol/L)

IB 44.3 umol/L(参考范围：2-18 umol/L)

TP 58.4 g/L(参考范围：66-87 g/L)

ALB 29.6 g/L(参考范围：35-52 g/L)

GLB 28.8 g/L(参考范围：20-40 g/L)

ALP 796 U/L(参考范围：40-129 U/L)

GGT 394 U/L(参考范围：0-60 U/L)


【感染指标】

PCT 2.130 ng/ml(参考范围：＜0.046 ng/ml)

IL-6 475.30 pg/ml (参考范围：＜7 pg/ml)




可以看出，患者梗阻性黄疸、肝功受损、营养状况差、感染严重、凝血功能紊乱。继续查看患者病历，其中有一条医嘱吸引了检验人员的注意：注射用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深），已连续输注三天。


头孢哌酮舒巴坦钠为复合制剂，通过抑制敏感细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用，在临床中应用广泛，我院医生习惯用此药预防感染。但它也存在一些严重的不良反应，必须引起重视。比如：1、过敏反应，严重者可致死；2、可导致严重肝功能损害，尤其是当患者有肝脏疾病或胆管梗阻，或同时合并肾功能障碍时，应监测头孢哌酮的血药浓度，根据需要调整用药剂量；3、可导致急性肾功能衰竭；4、可导致严重凝血功能障碍；5、可引起急性白细胞减少；6、可导致急性造血功能停滞；7、可引起血尿。


对于本案例，头孢哌酮舒巴坦可致凝血功能障碍的可能机制为：


1、头孢哌酮化学结构中含有N-甲基硫代四氮唑基团，该基团能够直接抑制维生素K氧化还原酶，引起维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成减少，使机体凝血功能发生障碍。


2、头孢哌酮在体内几乎不被代谢，约50%的药物由胆管排入肠道，该药在肠道可抑制肠道正常菌群，从而抑制维生素K的合成，导致凝血功能障碍。该患者梗阻性黄疸，并且营养状况差，加重了维生素K的合成障碍，进一步导致凝血因子生成减少，可致PT、APTT延长，出血风险高，严重时甚至可以出现血尿、消化道出血等。


综合考虑此患者的情况，检验结合临床，电话与主管医生直接沟通：阐明患者目前的情况，建议停用头孢哌酮舒巴坦，换用其他不会导致凝血障碍的抗生素，同时输注维生素K和新鲜冰冻血浆，补充凝血因子；建议请药学部会诊选择合适的抗菌药物。


临床医生听取了检验建议，发起多学科会诊，当天即停用了头孢哌酮舒巴坦，改用亚胺培南西司他丁（泰能）抗感染治疗，同时输注血浆和维生素K改善凝血功能，并尽快完成介入治疗降低黄疸。经过一周的对症治疗，凝血功能显著改善：PT 14.2 s，APTT 41 s，FIB 6.94 g/L，TT 20.1 s。这个案例体现了检验和临床的完美合作。



总结


  

随着检验医学的日益发展，检验与临床的沟通也越来越密切频繁，形式多样，不拘一格。检验人员不仅要把控好检验过程方方面面的质量关卡，也要走出实验室，走进临床，用我们检验人细腻的心思、过硬的检验和相关临床知识，尽力参与临床的诊疗活动中，给出专业的建议，使更多患者获益。


我们检验人不单单要会摆弄仪器，也要有临床思维，朝着“检验医师”发展，就像我的老师、偶像——贵老师所言，坚持临床之路，提升检验价值，在检验数字中寻找真相。与大家共勉！