作者：龚小静（文） 韦月朵（图）

单位：广西来宾市兴宾区人民医院医学检验科



案件分析


  

患者男性，38岁，自诉10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、咳嗽呈阵发性，晨起咳嗽明显，咳少量白色粘痰，伴有全身肌肉酸痛，乏力， 活动后气促，间断发热，最高体温38.5℃，伴有畏寒，无寒战，病后曾在院外输液治疗，具体用药不详，体温可降至正常，但易反复，3月12日来我院就诊，急诊科查心电图、心肌酶大致正常，胸部CT可见支气管扩张并感染、肺纤维化，急诊科拟“支气管扩张并感染”收入我院心血管内科。



病例资料



【3月12日血常规】白细胞 4.09×109/L、中性细胞比率 52.90 %、单核细胞比率 13.30 %、红细胞 5.31×1012/L、血红蛋白 159.00 g/L、血小板计数 169.00×109/L。送检两瓶血液培养。


【CT检查】胸部提示两肺局部支气管扩张并散在感染，部分纤维化；两肺肺气肿。


【3月13日实验室检查】结核抗体（TbAb）阴性，肺炎支原体抗体检测1:40 阳性，降钙素原：0.23ng/ml，血液培养结果未出。


现已排除肺结核的可能，难道肺炎支原体是始作俑者？

  







  

3月14日使用头孢他啶联合阿奇霉素对症治疗，病人症状明显好转，咳嗽咳痰少，肌肉疼痛缓解，偶有活动后气促，但仍存在间断发热，最高体温38.5℃且伴有畏寒，那真凶到底是谁？


3月15日双侧血培养（需氧瓶）均报阳，曲线见图1。


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图1 血培养仪两瓶血培养报阳曲线图


微生物实验室人员立即将阳性瓶转种血平板、麦康凯平板以及涂片染色镜检，镜检结果一出立即报告临床危急值：双侧血培养（需氧瓶）检出革兰阴性杆菌，因只有血涂片，无法进一步确认到菌名，只能等待平板上长出的菌落。


次日早上，经过24小时的培养，血平板上未见明显生长，但刮取平板表面涂片镜检，看到革兰阴性球杆菌，细沙状，见图2。


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图2 24h血平板刮取物涂片镜下图（1000×）


难道又遇到“布鲁君”？









查阅病例，病人因两天无发热、咳嗽等不适症状强烈要求出院。虽然病人已经出院，但是我们并没有放弃它，3月17日历经培养48h后，菌落浮现了，在血琼脂平板上显露了它的真面目：细小、灰白、不溶血的菌落（见图3)。

   

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图3 阳性培养物接种血琼脂平板培养48h


挑取菌落涂片革兰染色镜检，镜下见革兰阴性球杆菌，细沙状（见图4）。随之进行氧化酶、快速脲酶试验（见图5），均阳性，符合布鲁氏杆菌的培养特点。



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微生物实验室人员立即电话报告主管医生，告知疑似检出布鲁氏杆菌，经沟通了解到患者为屠宰羊、贩卖羊肉的商人，最后经鉴定其为布鲁氏杆菌。第一时间报告临床，临床医生与患者进行沟通，因其已经出院，建议其返回医院门诊治疗，继续予多西环素/利福平治疗至少6周，并于治疗的第3周、第6周复查血培养了解有无转阴。


案件的真凶我们终于抓到了，原来是我们“布”得“布”防、极易被忽视的布鲁氏杆菌，患者因其职业接触了带菌的羊羊们引发了布鲁氏菌病。



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科普时间到咯：什么是布鲁氏菌病？
    
布鲁氏菌病是人畜共患病，又称“布病”“懒汉病”，是由布鲁氏杆菌引起的动物源性传染病，病原体可通过感染的动物、及其排泄物和污染的食物进行传播。


传播途径



布氏杆菌主要由患病的牛、羊、猪等家畜传播给人，可通过体表皮肤粘膜、消化道、呼吸道侵入机体。人的感染途径与职业、饮食、生活习惯有关。人与人之间一般不传染。



潜伏期


  

为7-60日，平均2周，个别可长达1年。



临床表现


   

急性期以发热、乏力、大汗，肌肉关节疼痛，以及肝、脾、淋巴结肿大。慢性期病例多表现为骨、关节损害。临床上疑似布鲁菌感染的患者，可采集患者的血液、骨髓、乳汁、脓性分泌物、关节液等做细菌培养。[1]



如何预防



  • 养成良好的个人卫生和饮食习惯，菜肉案板要分离，不能生熟混用；不生食乳制品，生乳必须煮沸或者经过巴氏杀菌才能食用。
  • 购买正规渠道的肉制品，涮烤牛羊肉要熟透，生油生肉不能吃。
  • 屠宰牛羊剥皮、剪毛要注意，穿戴手套和口罩，伤口感染最危险，避免通过接触或者呼吸道感染布鲁氏杆菌。
  • 家中牲畜栖息地或圈舍要勤消毒，清理排泄物要带口罩，喂完牛羊要洗手。
  • 对已发现患病牛、羊鸡等要采取焚烧或深埋等无害化处理，污染的地方用生石灰或消毒剂进行消毒。
  • 患布病的哺乳期女性必须停止母乳喂养，同时及时治疗。

   


抗菌治疗


图片布鲁氏杆菌为胞内寄生菌，治疗时需选择能够渗透至巨噬细胞内，且在细胞内酸性环境能发挥作用的药物。根据《布鲁菌病诊疗专家共识》治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。无合并症的非复杂性感染者(成人以及8岁以上儿童)首选多西环素(6周)+庆大霉素(1周)、多西环素(6周)+链霉素(2~3周)或多西环素(6周)+利福平(6周)。若不能耐受，亦可采取二线方案，见表1。慢性期感染可治疗2~3个疗程[2] 。


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总结



本次病例的检出既是一次“偶遇”也是对微生物检验人员的一次考验。该菌的培养时间长，在血平板上生长缓慢，案例较少，实验室诊断存在一定的难度，实验室人员拥有扎实的专业知识及丰富的经验尤为重要。该菌感染后临床症状无明显特异性，临床医生对于本病的诊断缺乏经验时，容易造成漏诊或误诊而耽误患者的治疗，造成严重的后果，因此实验室提供的依据是确诊该病的“金标准”。


医学检验科小小侦探破案记到此结束了，此案例也体现了检验与临床沟通的重要性，只有检验走进临床，参与MDT，不断的提高实验室的检测水平才能更好的为临床服务，为患者服务。