论一例异常红细胞凝集引发的思考

作者：郭爱云 胡哲 李海英 王美娟 谢小兵

单位：湖南中医药大学第一附属医院

温故知新

MCV、MCH、MCHC的正常参考范围分别为80-100fl、27-32pg、320-360g/L，依据MCV、MCH、MCHC可进行贫血的形态学四分类。我们知道，红细胞凝集大多有RBC、HCT假性降低，MCV和MCHC的假性升高，但MCHC正常的红细胞凝集又是怎么回事呢？毕竟“巨大红细胞”的正色素性贫血不常见。

先上这例异常的血常规结果（如图1）：红细胞（RBC）为0.53×10¹²/L；血红蛋白（HGB）为31g/L；血细胞比容（HCT）为8.7%；红细胞平均体积（MCV）为163.8fl；平均红细胞血红蛋白含量（MCH）为58.8pg；平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）为359g/L。

很明显，该案例的结果不符合RBC、HCT和HGB之间“三三规则”（即30×RBC≈HGB，0.3×HGB≈HCT），需要引起警惕：

①查看仪器报警信息提示红细胞凝集（如图1），且直方图显示RBC体积分布呈偏态分布，体积跨度为70～300fl左右，右侧有翘起；

②肉眼查看血液标本状态：无凝块，管壁上有细沙状小颗粒凝集（如图2）。

综合推断，提示存在MCV假性升高、RBC和HCT假性降低的情况，虽未推片镜检，该案例符合冷凝集的情况。那如何来验证呢？

图1 提示红细胞凝集，而1.29（3个月前）为正细胞正色素性贫血

图2 血常规标本有细沙状小颗粒凝集现象

按照操作规程，可采用的纠正红细胞冷凝集的方法有：

• 1. 温浴法（37℃或41℃水浴）

（1）标本37℃温浴30min后，BC-7500血常规结果（如图3）：RBC为0.69×10¹²/L；Hb为29g/L；HCT为9.8%；MCV为142.9fl；MCH为42.9pg；MCHC为300g/L。

图3 标本37℃温浴30min后

（2）标本37℃温浴60min后，BC-7500血常规结果（如图4）：RBC为0.72×10¹²/L；Hb为31g/L；HCT为10.4%；MCV为145.0fl；MCH为43.5pg；MCHC为300g/L。

图4 标本37℃温浴60min后

• 2. 血浆置换法

将血常规标本以3000r/min离心5min后，将加样枪缓缓将上层血浆吸出，并记录弃去量，再加入适量37℃温浴生理盐水，混匀、3000r/min离心5min后吸弃上清液，同法重复洗涤三遍，最后加入与记录量等量的37℃温浴生理盐水，混匀后立即上机测定。血液经生理盐水洗涤后沙粒附壁现象消失，测定结果如图5。

图5 采用生理盐水置换血浆后的测定结果

表1 不同方法之间的对比

【思考】本案例中红细胞温浴0min、30min、1h后，红细胞“解聚”后RBC计数总数依次增加，MCV、MCH、MCHC均得到改善，说明存在冷凝集现象，但温浴后红细胞仅部分解聚，且MCV依旧呈高值，可能与红细胞被自身抗体致敏相关，而MCHC低于参考范围下限，考虑为低色素性贫血。

血标本温浴1h后比温浴30min后红细胞聚集程度高（MCV不降反增），考虑自身致敏红细胞聚集所致。该案例置换时因最终加入体积不准，以HGB（不变）为标准进行修正后，血浆置换后和温浴后效果无明显统计学差别。

跟临床沟通进一步完善溶血全套、血型单特异性抗体等后，诊断为自身免疫性溶血。而自身免疫性溶血多有诱因，进一步完善自身免疫性抗体相关检查。

• 3. 查询资料后知，SYSMEX-RET通道的加热和核酸荧光染色法能使冷凝集样本得到纠正（采用激素治疗2天后复查的血标本）

（1）出现频率最高的红细胞体积（R-MFV，RBC-most frequent volume）和光学法参考参数RBC-O联合应用能够方便、快速地计算出冷凝集标本的MCHC^[1]：参数R-MFV与MCV相比，无统计学差异，可用R-MFV代替MCV。有研究表明，冷凝集温浴后，RBC-O≈RBC-I。

本案例中，RBC-O结果为：0.9×10¹²/L（如图6）；R-MFV结果为：161.7fL（如图7）。由于冷凝集对HGB影响不大，故HGB结果41g/L可采用：通过计算得出HCT为14.6%，MCH为45.56pg，MCHC为281.8g/L。

图6 Service界面下RET相关参数RBC-O

图7 Service界面下R-MFV参数

（2) 利用RET通道的RBC-He结果：RBC-He可作RET通道实测平均红细胞血红蛋白含量。有统计数据表明，RBC-He和MCH的相关性很好，且RBC-He是MCH的0.9201倍。同上，R-MFV可代替MCV，HGB结果为41g/L，通过计算可得出RBC、HCT、MCHC。

同理，利用RET通道的RET-He结果：RBC-He可作RET通道实测平均网织红细胞血红蛋白含量。同上，R-MFV可代替MCV，HGB结果为41g/L，通过计算可得出RBC、HCT、MCHC。

（3) 迈瑞7500温浴后预稀释功能：温浴的血常规标本和温浴的稀释液以20:100稀释后，立即采用预稀释模式检测。

（4）比较SYSMEX-RET通道下几种方法与迈瑞7500温浴后预稀释的相关参数(如表2)：

【思考】温浴后RBC、HCT均增加，MCH、MCHC均降低，表明血标本中存在冷抗体。而RBC-he和RET-he比RBC-O呈现了更好的红细胞冷凝集“解聚”结果，且温浴前后无统计学差异，稳定性好。温浴后MCV不降反增，考虑为温抗体所致部分红细胞聚集所致。因此，网织红通道下，冷凝集所致红细胞得到明显“解聚”。不同方法仅供参考。

（5）用激素治疗2天后镜下红细胞凝集情况(如图8-图10)：

图8 室温下，推片显示治疗后红细胞仍大量聚集，卵圆形细胞增多

图9 温浴前低色素红细胞占总的红细胞的比例34.3%，大红细胞占21.9%

图10 温浴后低色素红细胞占红细胞总数的比例为57.2%，大红细胞占20.7%

【思考】温浴后，镜下红细胞仅部分解聚，考虑为冷抗体和温抗体并存；解聚后镜下低色素红细胞占比增加，考虑大细胞低色素性贫血，与红细胞部分解聚后，MCHC下降至参考范围低限之下相符合。

• 4. 改良牛鲍血细胞计数法

（1）用温浴的生理盐水将血液进行3-5次的血浆置换，或床旁采血后，按照手工计数法使用温浴生理盐水稀释后在显微镜下计数，计数5个中方格内的RBC约为N个。

RBC=N×5×200×10×10⁶/L=N/100 *10¹²/L。

（2）将置换后的血再次上机检测HCT（仪器检测值）。

（3）根据计算公式计算其他参数。

案例分析

1. 入病房询问病史：患者为52岁男性，因“无明显诱因出现反复乏力身黄5年余，再发加重10天”入院，无肝脾肿大，既往无类似家族史、无食物和药物过敏史。

【入院后完善检查】

①网织红细胞、胆红素（间接胆红素为主）、LDH等明显升高，溶血检查全套中结合珠蛋白降低，均提示存在血管内溶血，铁蛋白正常、（血管内溶血可致）血清铁升高，排除缺铁性贫血；血型单特异性抗体（IgG+C3）阳性，结果高度提示存在温抗体型自身免疫性溶血性贫血，与患者主诉和症状相符，同时与温浴后红细胞不能完全解聚相符；

②贫血全套：镜下大细胞性贫血，伴叶酸明显降低，考虑巨幼红细胞性贫血；

③进一步完善其他自身免疫性抗体检查：IgG型β2糖蛋白1（IgG-β2GP1）、特异性IgG型抗心磷脂抗体中度升高，抗核抗体、Scl-70均阳性，考虑抗磷脂抗体综合症（antiphospholipid antibody syndrome, APS）。

该患者产生了自身免疫性疾病相关的抗体，与温浴后红细胞部分解聚相符合。因此，该患者诊断考虑为温抗体和冷抗体混合型自身免疫性溶血性贫血。引起红细胞凝集的原因可能有多种，最常见的是由冷抗体引起凝集，而温抗体引起的凝集难发现所以少见，混合型则更少见。

2. 引起红细胞冷凝集的因素^[2]有：

①自身免疫性疾病；②支原体感染、传染性单核细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、骨髓瘤等疾病；③低温，秋冬季节为冷凝集高发季节。

因此，温浴或血浆置换是纠正红细胞冷凝集的标准方法^[2]，但当温浴无法很好“消除”红细胞凝集，而血浆置换操作繁琐、置换易因血细胞成分丢失结果不准的情况下，可考虑采用RET通道研究参数进行计算，提高准确性的同时，能提高效率、缩短门急诊标本TAT时间。

3.  红细胞冷凝集的凝集程度与冷凝集效价呈正相关，主要由IgM型（主）、IgG和IgA型等红细胞自身抗体介导[3]。本案例中，该患者长期反复发生自身免疫性溶血性贫血，合并有抗磷脂抗体综合症，产生大量自身温抗体和冷抗体共同促使红细胞凝集，RBC、HCT假性降低，MCV、MCH假性升高，特别的是假性增高的MCHC在正常参考范围内，温浴处理后红细胞部分解聚，低色素红细胞比例增高，校正后的MCHC低于参考范围下限，提示存在大细胞低色素性贫血。而未校正前的结果为巨细胞高色素性贫血，很容易引导临床误判诊断方向。

4. 结果发布：建议采用纠正后的红细胞及其相关参数结果，并备注凝集。

5、治疗：建议使用激素、免疫抑制剂抑制自身免疫反应，及利妥昔单抗清除抗体，结合中医药利湿退黄等，必要时进行淋巴血浆置换或半全血置换。（因患者经济情况不好，没有做更细的病因筛查。）

【参考文献】

1.血液分析仪RBC-O和R-MFV参数在纠正冷凝集标本MCHC中的作用. 李敏，李建英，罗国菊，郭野. 检验医学[J]. 2022(10)：948-951.

2.血常规MCHC对标本性状异常的提示价值及抗干扰方案的探讨. 王莹，单洪丽，曲林琳. 国际检验医学杂志[J]. 2022.2(43):285-289.

3.BerentsenS，MaleckaA，RandenU，eta1．Cold agglutinin disease：where do we stand，and where are we going?[J]．clin AdvHematol Oncol. 2020,18(1):35-44．