疑难检测！看检验人如何助力这个“罕见病”的精准诊断？

作者：刘晓俊

单位：山西省肿瘤医院医学检验部

MM属于浆细胞恶性增生导致的一类恶性肿瘤，中老年是主要发病人群。根据浆细胞分泌的免疫球蛋白(Ig)类型，可分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型、不分泌型及双克隆型。其中IgG、IgA和轻链型为主要类型，患病率分别为52%、21%、16%，而IgD、IgE、IgM和双克隆型的患病率<10%。

双克隆性多发性骨髓瘤(Biclonal Multiple Mye-loma)是一种少见类型的浆细胞病，约占MM的0.5％-1.7％。双克隆骨髓瘤的M成分组合常为lgG与IgA联合(33%)，其次lgG+lgM(24%)、IgG+lgG(17%)、IgA+lgM(8.5%)、IgM+IgM(8%)，其组合的轻链多属于同一类型即K或λ，但偶尔也可为两种类型同时存在。其发病原因尚不清楚。

双克隆免疫球蛋白是指在免疫固定电泳上出现两个不同的异常免疫球蛋白条带。这可能是来源于同一个B细胞克隆，之后由于抗原选择分裂成为2个克隆；也有可能在最初发生肿瘤转化时就产生了2个。

双克隆性骨髓瘤临床表现无明显特殊性，多与典型MM相似。在诊断时，首先应经免疫固定电泳证实确实存在两组不同的M蛋白成分，即可确定为双克隆型；然后再经过免疫球蛋白定量、骨髓涂片、X线等检查，确定是否符合MM的诊断。

案例经过

近期，一名患者（女，67岁）以“腰痛1年余，加重2个月”为由入院。患者1年余前无明显诱因出现腰痛，未行系统治疗。2个月前（2023年3月）患者于外医院行痔疮切除术后腰痛加重，伴双侧臀部放射痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，弯腰活动受限。1个月前患者腰部出现一肿块，遂就诊于某医院，完善胸腰MRI，提示“胸11椎体相应层面棘间软组织血肿，胸12-腰1水平脊髓变性？考虑腰1椎体终板炎。胸腰椎退行性改变。”

入院后做常规血清蛋白电泳（毛细管电泳法）筛查，该患者血清蛋白电泳结果显示γ区存在异常单克隆条带，提示临床做进一步的免疫固定电泳（IFE）进行分型。

第二天收到患者做免疫固定电泳（琼脂糖凝胶法）的血样，按照日常流程进行检测，结果出来后，胶片提示IgG，κ和λ泳道分别存在致密浓集的条带，且三条带分别在同一水平。诊断其为浆细胞病明确。

但从图中无法判定具体的分型，是双克隆完整型？哪条带是优势克隆？是伴随轻链？哪条轻链是伴随？带着疑问查看患者的病例和其他实验室检查结果（表1）。 

得知患者首次入院，未使用CD38单抗药物，不存在药物干扰。患者血清游离轻链LAMBDA定量异常升高，血清游离轻链K/L比值降低，初步判定其轻链以λ为主，且为罕见的双克隆。综合分析，λ型IgG单克隆免疫球蛋白阳性并k型IgG单克隆免疫球蛋白阳性的倾向性更大。

为进一步证实这一判定，我们加做了免疫分型（毛细管电泳法）。

总结分析

此次罕见疑难病例的分析过程，奠定了我们之后工作的实践基础。对于免疫固定电泳较难判断的条带，除了需要丰富的临床实践经验，一方面可以结合其他各项实验室检查综合分析，另一方面可以更换不同的检测方法进行判定。

免疫固定电泳（琼脂糖凝胶法）与免疫分型（毛细管电泳）各有优势，互相补充。免疫固定电泳检测限优于免疫分型，而免疫分型的分辨率优于免疫固定电泳。对于临床上罕见病例，检验者的思维能为临床诊断疾病提供可靠的依据。

【参考文献】

[1]双克隆性IgG．K、IgG一入多发性骨髓瘤1例报告并文献复习 王凌云，李荣，韩晓苹，王全顺 解放军总医院血液科，北京100853

[2]检验医学与临床2021年1月第18卷第2期 LabMedClin,February2021,Vol.18,No.2