别让“凝块”模糊了你的双眼，检验人要注意啦！
2023-07-31 15:45 文章来源：
作者：卢北玲 仵瑾
审核：张西安
单位：西安市中医医院检验科
正常人体的浆膜腔（包括胸腔、腹腔、心包腔及关节腔等）中含有少量起润滑作用的液体。当机体在各种外伤、感染、心衰、肝硬化、肾病综合征、尿毒症、肿瘤转移及压迫等病理情况下，浆膜腔会出现大量的液体潴留，形成积液。
通过无菌穿刺术获取各种积液，对其理化性质、细胞学及免疫学检查可第一时间帮助临床医生鉴别漏出液和渗出液，同时对不同病因的渗出液（包括结核和恶性肿瘤等）进行鉴别。
浆膜腔积液的检查结果尤为重要，需要我们检验人员有较强的知识储备、过硬的镜下功底、强烈的责任心和甄别异常标本的“眼睛”！近日我们在临床上遇见一例常规检查的胸水标本，镜检人机不一致，抽丝剥茧找出真相！
值班人员第一时间发现胸水常规检查的采集管（无抗凝）是错误的，考虑到为穿刺后获取，标本特殊留取困难遂进行让步检验。计数结果截然相反！
①手工镜检主要是单个核为主，细胞出现聚集，多个核少见；
②仪器分类计数以多个核细胞为主。
此异常对比结果提醒我们有问题，立即查找：
1、查看标本有无乳糜浑浊等现象，胸水标本颜色为淡黄色、微浊、有凝块，但是专家共识指出明显浑浊的标本才需稀释后进行重新分类计数；
2、排除自身原因，查看仪器、试剂及当天的室内质控，均未发现异常；
3、值班人员将标本离心取沉渣10μL推片镜检，镜下仍以单个核细胞为主，因细胞出现聚集无法进行计数分类。
4、继续查找仪器与人工的分类计数不符原因：患者胸水含有凝块，是否因凝块的出现影响白细胞的计数结果？
于是与临床医生沟通：常规细胞的不正确分类会干扰后续的诊断和治疗，为排除凝块对标本细胞计数的影响，在允许的情况下，患者标本能否重新留取并建议严格按照专家共识和检验科要求来采样：有盖、带刻度、EDTA-K2抗凝剂、采集后加盖，颠倒混匀不少于 3~5次，并立即送检[1]。
第二天采用EDTA-K2管再次送检，立即上机检测，结果如下：
仪器分类计数以单个核细胞为主，与镜下结果相吻合！值得注意的是：胸水生化结果并没有出现明显不一致，分析原因浆膜腔积液的生化检测管可用肝素或不添加抗凝剂，样本上机前需离心获取上清液，所以没有造成明显的差异。
5、继续探索凝块对胸水常规细胞分类计数的影响的潜在原因。
检验人员采用棉签将微小凝块同时推片镜检，发现大部分是聚集的间皮细胞，原因浮出水面：推测是间皮细胞出现聚集所致，导致仪器对胸腹水的单个核细胞计数减少，才出现了上述结果。
一般浆膜腔积液的常规和生化检测会同时送检，作为检验人员在实际工作中，为保证在结果准确的基础上最短时间发出结果。
①首先用生化常规标本观察有无凝块；
②用EDTA-K2抗凝管做理学检查以及白细胞计数和分类，光学显微镜手工计数为胸腹水常规白细胞计数的首选方法，细胞数量过多、浑浊或血性标本宜用等渗盐水进行稀释；
③有凝块的标本不能用于细胞分类计数[2]，这无疑延长了报告发出的时间（TAT），延误患者治疗。目前很多血细胞分析仪都可用于体液模式的计数和分类，文献指出随着医疗检验仪器的不断更新换代，有学者提出在胸腹水白细胞计数的检测中以自动化仪器取代手工计数，且部分学者认为在胸腹水白细胞检测中采用尿沉渣仪、血细胞分析仪具有可行性，其检测结果较为精确。
在线性范围内，可替代光学显微镜手工计数法[3]，但是无指南或共识指出仪器自动分类可完全代替人工显微镜计数，这就要求我们在日常工作中严格按照浆膜腔积液操作规程做检查，同时应做镜检进一步验证仪器计数和分类的可靠性。
通过这个胸水常规检查案例提醒检验人员在临床工作中，应对标本前检验质量严格把关，应定时给临床医生和护士进行检验前标本质量的培训，严格按照规范操作才能保证检验报告的准确性，尤其是难获取的标本，且检验结果的准确和临床参考价值是让步检验的前提。
【参考文献】
[1]君安医学细胞平台专家委员会.浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2023）[J].现代检验医学杂志,2023,38(3):6-10.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.WS/T 662-2020:临床体液检验技术要求[S].北京:中国标准出版社,2020.
[3]秦育滨,秦泽鸿.胸腹水常规检查中白细胞计数检验结果分析[J].中国医学工程,2017,25(1):91-93.