作者：王林  熊静  秦月峰  

单位：西安市第一医院检验科


血培养阳性是诊断血流感染、菌血症的金标准，血培养的采集时机、采血量、采血套数都是影响血培养阳性的重要因素。


对于怀疑感染性心内膜炎患者，需10min内采集2-3套血培养，同时报阳后进行随访，观察是否转阴。


感染性心内膜炎诊断的主要标准有两条，分别为：心内膜感染证据，包括心脏超声表现（如赘生物形成）、新出现的瓣膜反流；持续血培养阳性。


本病例中，患者多次血培养结果为长奈瑟氏菌，但心脏超声表现并不典型。那么，病原学结果对感染性心内膜炎明确诊断价值多大呢？


案例经过


  • 基本情况


患者男性，44岁，以“间断头昏、头痛8余年，再发一周”于2023年6月17日入住西安市第一医院（高新院区）急诊病房。


1周前无明显诱因出现头晕，偶发眼前黑蒙，伴脚踩棉花感，伴乏力，纳差，伴低热，体温在37.3℃-37.8℃，伴胸闷，伴夜间盗汗，无心慌、气短，无胸痛，无恶心、呕吐，无晕厥、视物旋转等不适。


  • 既往史、个人史


患者3年前因“先天性瓣膜病变”于西安交大一附院行二尖瓣机械瓣膜置换、升主动脉瓣机械瓣膜置换，术后规律服用华法林、酒石酸美托洛尔（具体不详）。高脂血症，长期规律服用非诺贝特降脂治疗。


  • 入院查体


T 36.9℃、P 99次/分、R 19次/分、BP 128/86mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。


  • 辅助检查


6月17日心脏彩超：Bentall术后主动脉瓣位机械瓣位置、回声未见明显异常；升主动脉人工血管内血流通畅；前室隔及左室前壁运动幅度减低；室间隔略厚；左室收缩功能减低，舒张功能减低；二尖瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量）。心电图：1.窦性心律过速；2.频发房性早搏；3.TI、avL、V4-V6异常改变。


  • 实验室检查


6月17日血常规+CRP：中性粒细胞比率 78.70%↑、淋巴细胞比率 12.50%↓、hsCRP＞5mg/L↑、CRP 73.04mg/L↑。凝血四项+纤溶：PT 58.80s↑、PA 9.20%↓、INR 5.11、APTT 82.20s↑、FIB 4.55g/L↑。生化：HBDH 282U/L↑、Mb 128.8ng/mL↑。免疫：BNP 809.8pg/mL↑、PCT 0.84ng/mL↑、IL-6 110.3pg/mL↑。血沉：ESR 54mm/h↑。结核抗体、结核菌涂片、T-spot、痰培养均未见异常。


  • 血培养


6月18日于21:45/21:56/22:49连续送检3套（需氧+厌氧）血培养，6瓶血培养陆续于17.8h、18.7h、18.7h、20.7h、23h、23.8h报阳。


涂片进行革兰染色镜检，可见革兰阴性球杆菌，及时向临床报告危急值，并分别转种血平板、麦康凯平板和巧克力平板进行培养（35℃，5% CO2），24h后血平板可见1-2mm大小、圆形、光滑、边缘整齐、淡黄色、半透明菌落生长。


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血培养涂片镜下（×1000）革兰染色，球杆菌


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血平板菌落形态及革兰染色镜下形态


取培养24h的菌落，经基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定，该菌为长奈瑟氏菌，两个复孔分值分别为1.807和1.7，可信度较高。同时VITEK NH细菌鉴定卡鉴定为长奈瑟氏菌，生物编码为0633000000，鉴定匹配度为99%。


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长奈瑟氏菌鉴定及分值


后采用16S rRNA序列分析法，设计上游引物为5’-TGCCAGCAGCCGCGGTAATAC-3’，下游引物为5’-CGCTCGTTGCGGGACTTAACC-3’，测序结果为长奈瑟氏菌硝酸盐还原亚种。药敏采用K-B法，参照脑膜炎奈瑟菌判断标准，临床根据药敏结果调整，选用头孢噻肟3g q12h进行治疗。


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KB法药敏结果


患者体温逐渐恢复正常，感染性标志物IL-6、CRP、PCT水平逐渐下降，后6月28日和7月3日送检的血培养均未报阳。


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血感染性标志物水平变化


知识延伸


感染性心内膜炎（IE）是病原微生物经血行播散而引起的心瓣膜或心内膜的炎症，可累计多脏器的疾病。


1994年，Durack等提出的Duke标准，将超声心动图中发现的附着于瓣膜及其支持结构或移植材料上的赘生物、心内脓肿、或移植瓣膜新发生裂开作为心内膜受累证据，并作为临床诊断的主要指标。


2000年，Duke标准进行了修订，提出了主要和次要诊断标准。其中，多次血培养阳性是确诊IE的重要依据之一。IE典型致病菌包括草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌等。


大多数IE患者具有风湿性心脏病、退行性瓣膜病、先天性心脏病、瓣膜修补术等心脏基础或手术病史。本病例患者有心脏瓣膜置换史，属IE易患因素。


长奈瑟氏菌通常寄居于人体咽部，是健康人群上呼吸道正常定植菌，通常不致病，属共生菌，包括3个经典亚种：长亚种、解糖亚种和硝酸盐还原亚种。该菌专性需氧，在巧克力平板上菌落为灰棕色、半透明、干燥、粘稠、反光、直径1-2mm，涂片革兰阴性球杆菌，氧化酶阳性、触酶阳性（长亚种、硝酸盐还原亚种除外）、DNA酶阴性，不分解葡萄糖产酸（解糖亚种除外）、硝酸盐产气（-）。


长奈瑟氏菌引起血流感染的报道较少，国内仅有6例，其中3例为感染性心内膜炎、1例心脏人工瓣膜置换术后血流感染、1例短暂性脑缺血伴血流感染、1例败血症。


讨论总结


奈瑟氏菌为专性需氧菌，而该患者首先阳性报警的是厌氧瓶，经分析，可能原因如下：


本实验室血培养采用的普通型厌氧瓶达不到完全的厌氧环境，但营养成分要比需氧瓶更好，其他专性需氧菌（铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）也存在厌氧瓶先报阳的情况。

 

可能是采血不规范所致。长奈瑟菌感染的病例多是感染性心内膜炎患者，且能从心脏瓣膜的赘生物上分离出该菌，但本病例仅有血培养阳性结果，无心内膜感染证据。虽患者有IE易患因素，但临床最后仍未明确诊断为IE，此点与其他案例有所不同，是值得讨论思考之处。


由于长奈瑟氏菌导致的感染病例较少，目前尚无推荐的药敏方法，多采用第三代头孢菌素､青霉素或氨苄西林/阿莫西林治疗，且早期通常联合庆大霉素，治疗4~7周后效果较好。根据国内已有的病例报道，采用K-B法，参照脑膜炎奈瑟菌判断标准，本例经用头孢噻肟静脉滴注，体温较快控制，感染指标得以下降，血培养再次送检为阴性。


该特殊病例也给予我们临床微生物工作者一定的启示：


少见菌属的鉴定可采用多种方法进行验证，以提高对该菌鉴定的准确性；


血培养是提示感染性心内膜炎的重要依据，可有效弥补心脏超声不典型结果所致的漏检，提倡临床及时规范送检血培养。该患者一天内共送检3套血培养，均培养出同种细菌，可排除污染；如若单套送检，有可能会被当做污染菌处理，严重影响患者的诊疗效果；


加强与临床沟通。特殊标本尤其是无菌体液培养出少见菌或者定植于其他部位的细菌时，检验人应加强与临床的沟通交流，抽丝剥茧，不放过任何诊断病原体的机会，真正体现检验工作者的价值。


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