当遇到 CK-MB＞CK 时，检验人如何处理？

作者：郭清新

指导：王从容

单位：南方医科大学南方医院增城院区

病例分享

肌酸激酶（CK）广泛存在于细胞浆和线粒体中，在人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌、平滑肌）中都含有大量的CK。CK-MB是CK同工酶中的一种，存在于各种肌肉组织，但主要存在于心肌中，占心肌总CK的15%~25%，在骨骼肌组织中占骨骼肌总CK的1%~2%。

CK-MB在临床上常与肌钙蛋白(cTn) 联合检测用于诊断急性心肌梗死（AMI），也是应用最为广泛的心肌损伤指标，可以用于较早期诊断AMI，存在二次升高时也可以用于辅助诊断再梗死[1]。

周末值班遇到这样一个案例：CK-MB活性＞CK活性。

图1 复查前结果

肌酸激酶（CK）包括了CK-MB、CK-MM和CK-BB，通常情况下CK-MB＜CK，部分患者的检测结果会出现CK-MB活性>CK活性，你知道这其中的原因吗？让我们一起来寻找答案……

首先，根据“人、机、料、法、环”一一排查可能干扰检测结果的原因：

检测流程符合SOP要求，并未发现问题。

其次，立即对该标本进行稀释复查。复查结果与第一次结果一致。

再者，从另一角度寻找答案——浏览患者病例，得知该患者的CT检查结果诊断为右肺中心型肺癌、纵膈恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、胸腔积液、恶性心包积液等。查阅相关文献后，推测本次的检测结果是由于恶性肿瘤导致CK-MB、CK-BB、巨CK或CK-Mt的异常增高，从而出现CK-MB活性＞CK活性。

便与临床医生沟通，提出建议：“此次检测CK-MB生化方法为免疫抑制活法测定，受CK-BB、巨CK及CK-Mt干扰，如需明确诊断建议加查免疫学质量法。”

随后医生开医嘱“心梗三项（化学发光法）”，检测仪器为迈瑞化学发光仪，其中包括CK-MB免疫学质量法的测定、肌红蛋白（MYO）和肌钙蛋白cTnI的检测。肌钙蛋白cTnI只存在于心肌细胞肌浆细丝中，当心肌细胞损伤时释放入血清，是一个对AMI十分敏感的标志物，是诊断AMI除心电图外的最特异指标。

图2 心梗三项检测结果

根据化学发光法的检测结果可知，CK-MB 25.33ng/mL↑（因单位不同不能与CK-MB酶活性结果直接比较），但超出正常参考区间4倍，说明CK-MB确实有升高，说明患者存在心肌损伤？再看cTnI 0.04ng/mL在正常参考范围，且查看心电图显示并无心肌缺血和心梗等情况，方排除病人存在AMI的可能。那是否存在非心肌损伤时升高的情况呢？

查阅相关文献了解到有下列情况时CK-MB也会升高，如：

①严重性大手术或创伤；

②某些麻醉药物、镇静催眠类药物；

③甲状腺功能减退、甲减患者由于粘蛋白沉积引起的粘液性水肿；

④肿瘤患者等 [2-4]。

经阅览患者的病例得知，该患者当日进行了胸腔穿刺置管抽液术，推测其CK-MB与MYO结果为创伤手术导致的轻度升高。

图3 病人手术病程记录

综合各项检测结果，并与临床医生进行充分沟通后，推测较大可能为手术机械性创伤、恶性心包积液或恶性肿瘤导致CK-MB升高，且同时因恶性肿瘤导致CK-MB、CK-BB、巨CK或CK-Mt的异常增高，导致出现生化检测中CK-MB活性>CK活性，建议参考化学发光法的cTnI与CK-MB检测结果综合判断。

检测方法学分析

CK是由M和B两个亚基组成的二聚体，形成CK-MM、CK-BB和CK-MB三种同工酶。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB较少且主要来源于心肌，而CK-BB存在于脑组织中，正常情况下血清中CK-BB含量极微。

CK-MB活性测定原理（生化速率法）：目前常用的检测 CK-MB 活性的方法是免疫抑制法。该方法是使用抗CK-M抗体完全抑制CK-MM（肌酸激酶的主要活性部分）和CK-MB中的 CK-M亚单位的活性，再检测CK的活性为余下的CK-B的活性，相当于一半 CK-MB活性。所以将结果乘以2，为CK-MB的活性。此种方式测定的CK-MB活性是在忽略CK-BB的前提下计算得出，因为绝大数正常人中CK-BB含量极少。

CK-MB质量测定原理（化学发光法）：CK-MB实际水平的检测称为CK-MB质量测定，其测定采用双位点夹心化学发光免疫分析法。采用的是CK-MB单克隆抗体试剂，除具有抗原抗体反应的特异性外，与其同工酶CK-BB及CK-MM无交叉反应，不受CK-BB、巨CK及AK（腺苷酸激酶）的干扰，其检测特异性高于CK-MB活性。

在CK-MB活性<CK活性时，CK-MB活性及其质量检测结果无明显差异，选择CK-MB活性检测更多是考虑了其方法学的经济实惠；而当活性检测结果显示CK-MB活性＞CK活性时，由于CK-MB活性检测可能受到诸多因素的干扰，使测定结果高于真实值，出现假性升高，而CK-MB质量检测能够避免干扰使测定结果更准确[5]。

日常工作中使用生化方法检测CK、CK-MB，可能导致“CK-MB活性＞CK活性”的因素有哪些？

1.由CK-BB升高且CK-BB > CK-MM出现的CK-MB > CK

急性颅脑损伤、自发性脑出血的患者，脑组织细胞损伤、缺血、缺氧、坏死时大量存在于脑组织细胞胞质和线粒体中的CK-BB释放至血液中，血清中的CK-BB就会升高，测定的CK-MB活性＝CK-MB＋2CK-BB。如果CK-BB＞CK-MM，由于结果要乘以2，也就是说2CK-BB＋CK-MB＞CK-BB＋CK-MB＋CK-MM，即测得的CK-MB＞CK [1]。在婴幼儿患支气管肺炎、轮状病毒感染、传染性单核细胞增多症等感染性疾病后，患儿血中会出现CK-BB，进而影响 CK-MB的检测结果，从而出现CK-MB>CK[6]。

2.由巨CK引起的CK-MB活性升高出现的CK-MB＞CK

临床生化检测中因巨CK引起的CK-MB活性升高出现CK-MB＞CK的情况最常见于恶性肿瘤患者。巨CK包括巨CK1和巨CK2。体质较差的人群、妇女及老人等体内可存在巨 CK1，恶性肿瘤、肝硬变、心脏病等患者血清中可能存在巨CK2 [6]。

巨CK1是CK-MB与自身抗体的复合物，主要为CK-BB与IgG或IgA的复合物，也有少数是CK-MM与IgG或IgA的复合物。巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK-Mt，存在于细胞的线粒体膜上[1]。如果血清中存在巨CK，巨CK不会被M亚基抗体抑制，其活性的100％*2会被当做CK-MB的活性计算值，进而出现CK-MB活性>CK活性的反常结果。

此外，肿瘤患者还可能存在：因自身免疫系统功能紊乱，癌细胞刺激产生的免疫球蛋白可做为底物或辅酶与试剂发生反应，其反应的方向速度及曲线与CK-MB的反应大至相同，导致出现CK-MB活性高于CK活性[7]。

3.溶血标本的干扰

溶血标本的红细胞中释放的ATP、AK（腺苷酸激酶）可直接参与CK-MB检测的第二步反应，对CK-MB的检测结果产生一定的影响。

总结

在临床检测工作中，我们不时会遇到使用生化方法检测CK、CK-MB时，出现“CK-MB活性>CK活性”的情况，主要是因为临床生化检测 CK-MB 活性的免疫抑制法存在不足，当待测样本中存在巨CK或者高CK-BB等可使CK-MB 活性的计算结果假性升高。

CK-MB作为心肌酶的筛查指标之一，联合cTn和MYO的检测在临床诊断AMI上有很大的帮助，所以，在临床生化检测中，遇到CK-MB活性>CK活性时，建议加查化学发光法的CK-MB确认是否存在CK-MB的真实升高[5]，以及加查cTnI进一步排查是否存在心肌损伤，精准诊疗。

在日常工作中，我们不仅要去了解每个检验项目的临床意义，也要熟悉项目的检测原理，知其然，知其所以然，以协助临床更好地判断病情。

【参考文献】

[1] 吴文礼,邓朝晖,张烨等.血清肌酸激酶同工酶活性大于肌酸激酶活性常见原因分析[J].检验医学与临床,2011,8(18):2262-2263.

[2]程芳,许亮红,贺松.非心血管疾病患者cTnI和CK-MB升高的回顾性分析[J].临床医学研究与实践,2016,1(09):3-4.

[3]唐腾伟,杨鸿远,周英等.甲状腺功能减退致CK-MB显著升高1例[J].湘南学院学报(医学版),2020,22(04):45-47

[4]占德进,徐秀良,林英娜.非心源性CK-MB水平升高的原因[J].包头医学院学报,2016,32(10):30-32.

[5]陈建芸,石玉玲,李林海等.血清CK-MB质量及其活性检测结果对比分析[J].华南国防医学杂志,2010,24(06):455-456+467.

[6] 张鹏,迟洁,白香妮等.临床患者血清CK-MB活性大于总肌酸激酶活性的生物学特征及原因分析[J].现代检验医学杂志,2021,36(06):116-119.

[7] 王洋,田佳勋,余宪等.恶性肿瘤患者血清肌酸激酶同工酶高于肌酸激酶原因分析[J].现代肿瘤医学,2015,23(05):676-677.