作者：陈明坤 田蕃

单位：湖北航天医院检验科 


案例经过

近日我院体检中心来了一份MCHC异常样本，第一次检测为478g/L，复查后为487g/L，同时血细胞分析仪报警提示红细胞凝集，值班人员怀疑为冷凝集样本，立即对样本进行检查，但检查样本管内未见明显细沙状凝集，仅发现标本有轻度溶血（如下图）。


image.png

2023年8月25日EDTA管溶血


image.png

2023年8月25体检中心样本第一次检测


image.png

2023年8月25体检中心样本复测


同时，当日生化检测结果未见明显异常，结果如下：


image.png


考虑到体检中心样本可能会因转运时间等因素影响，通知患者重新抽血检查，但仍有溶血，做了3次检测，结果分别为356 g/L、534 g/L、675 g/L。


image.png

2023年8月25日重抽EDTA管后检测（第一次）

  

image.png

2023年8月25日重抽EDTA管后检测（第二次）


image.png

2023年8月25日重抽EDTA管后检测（第三次）


鉴于重抽检测也出现溶血，考虑可能需排除存在抗凝剂影响，遂与患者协商，于8月28日换管重抽，样本同样存在溶血，我们并用在不同时间做了检测。可以看到患者在抽血后即时检测和37°C水浴后检测的MCHC基本在342-347g/L左右，基本稳定，但不做处理，随着时间变化，患者的MCHC变化很大，结果如下：


image.png

 

这时我们更加怀疑该患者样本应为冷凝集，涂片镜检可发现红细胞凝集现象，同时加做了抗人球蛋白检测，发现患者样本在4°C时有轻度凝集，证实了该患者为冷凝集素相关的疾病。

  

image.png

2023年8月28日图片涂片镜检及抗人球蛋白试验


相关资料


冷凝集素综合征（cold agglutininsyndrome，CAS）少见，多发生于中老年人，自身抗体几乎均为凝集素IgM抗体，为完全抗体，在<37°环境中可直接在血液循环中吸附红细胞上引起红细胞聚集并与补体结合，使补体固定在红细胞膜上；当血液流向身体深部，温度升高，但吸附在红细胞膜上的补体直接活化或在肝脾巨噬细胞调理作用下导致红细胞被破坏。[1]


正常情况下红细胞均匀分布在血液中，当某些因素出现时会使得均匀悬浮在血液中的红细胞出现凝集成团现象，最常见的冷凝集是患者血液抽出后，当温度下降到32°C以下时，红细胞开始发生凝集的现象，重新加温至37°C后，凝集现象可以消失，但非常严重者除外，多发生在支原体肺炎、传染性单核细胞增多症，重症贫血、疟疾、骨髓瘤、腮腺炎，螺旋体病、恙虫病、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血等疾病。[2]


目前我们主要通过以下几步来怀疑是否存在冷凝集现象：MCHC大于380g/L、RBC与HGB不成比例（1：30）、红细胞直方图小段波峰或小突起、历史数据记录对比、颠倒试管见颗粒细沙样挂壁、血涂片见红细胞成团分布。[3]


知识拓展


1、冷凝集素发现发展历史


1903 年 Landsteiner 首次描述冷凝集素。然而，对冷凝集素、溶血性贫血和雷诺样外周血管现象三者之间关系的认识进展缓慢。1918 年 Clough 和 Richter 在一例肺炎患者体内检测到冷凝集素，1925 年和 1926 年报道了两例体内存在冷凝集素的患者同时伴有雷诺现象，并且表明在低温条件下，患者血流通过体外毛细血管或体内浅表毛细血管时受阻。


20 世纪 40 年代后期和 50 年代初，人们逐渐认识到冷凝集素是导致 RBCs 损伤的重要致病因素。1953 年首次提出“冷凝集素病”这一术语，明确将这种疾病与其他获得性溶血性疾病相区分。


现如今，冷凝集素病这一术语通常适用于患有慢性 AHA（自身免疫性溶血性贫血）且其自身抗体能在低于体温的温度下（最大差 0℃~5℃）与人 RBCs 直接发生凝集的患者。


在相对较高的温度下（一般低于 37℃），冷凝集素在体内能将补体固定于患者 RBCs 上。冷凝集素通常是 IgM 型，其他类型偶见。慢性冷凝集素病患者体内存在的冷凝集素一般为单克隆抗体。绝大多数冷凝集素对 RBCs 上的寡糖抗原（I 或 i）具有特异性。[4]


2、怀疑冷凝集样本时我们应该如何处理呢？


可将标本在37°C温水中温育10-30分钟，直到无肉眼可见的凝集为止，及时上机检测，若结果正常则可发出报告；若仍然不正常，则应同时温育标本和使用相应仪器的稀释液，用加样枪将标本与仪器稀释液按比例稀释后重新上机，检测结果正常则可发出报告；[5]


如出现像本病例冷凝集现象不明显，又怀疑为冷凝集病例时，可暂放于4°C冰箱5分钟查看有无明显冷凝集现象。一些非常弱的冷凝集，或者患者体内冷凝集素还处于缓慢的进展期时，检测人员肉眼无法观察到明显细沙状凝集，此时需关注血液分析仪检测结果的报警提示来进行综合分析。


3、如何区分冷凝集素综合征和冷球蛋白血症？


冷球蛋白血征患者与冷凝集素综合正患者临床表现极为相似，可通过实验室检查进行鉴别。冷球蛋白血症患者血中可出现冷球蛋白，它是一中不正常的血浆蛋白，大多是IgM，常见于多发性骨髓瘤、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等疾病。冷球蛋白血症患者由于血浆粘滞性增高，一般会引起末梢血管的阻塞，可出现指端发绀。但冷球蛋白血症患者冷凝集实验和Coombs实验均为阴性，而冷凝集素综合征患者两项试验均为阳性，由此可加以鉴别。[6]


【参考文献】

[1]李娟、王荷花《血液病简明鉴别诊断学》

[2]张时民-《血象-外周血细胞图谱》

[3]公众号-检验医学徐奕胜，赖凤兰《5个案例，血常规冷凝集处理经验合辑》

[4]公众号-医学检验废品加工车间《一例冷凝集案例分享及冷凝集常见原因分享》

[5]王前、王建中-《临床检验医学（第二版）》临床检验技术-外周血细胞分析

[6]王静、蔡晓红、吴江等《临床检验一万个为什么输血检验分册》