神奇的M蛋白，“它”究竟是谁？

作者：姚亚男^[1] 黄利均^[2]

指导：张莉滟[1]

单位：[1]广东省人民医院检验科 [2]南方医科大学顺德医院附属杏坛医院

前言

M蛋白是一种异常免疫球蛋白，通常出现在各种以M字母开头的疾病中，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤等等，所以才被称为M蛋白^[1-2]。除了淋巴造血系统肿瘤外，还有某些非造血系统疾病也会刺激人体免疫细胞产生M蛋白，例如慢性肝病、肾病综合征、病毒感染、结肠癌等等^[3]。通过以下案例，一起来了解神奇的M蛋白。

案例经过

患者，女，42岁，因双手麻木加重就诊，否认糖尿病史、饮酒史。

【体格检查】双手腕管综合征及四肢腱反射对称减弱。无特殊面容、淋巴结肿大、胸骨压痛和肝脾肿大等症状。检查显示红、白细胞降低，中度贫血，肝肾功能正常，甲状腺激素、性激素正常，血清VB12水平正常。

【生化检查】总蛋白89.6 g/L，白蛋白46.5 g/L，球蛋白增高。怀疑为单克隆免疫球蛋白异常疾病。与主治医生沟通，建议进行血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳等实验室检查，其检查结果如下。

【血常规检查】白细胞计数、红细胞计数降低，表现为中度贫血。白细胞计数 3.18×10⁹/L，红细胞计数 3.45×10¹² /L，血红蛋白浓度 78 g/L。见图一：

图一

生化检查：肾功能正常、电解质正常。尿素 3.20 mmol/L，肌酐 54 μmol/L，钙 2.27 mmol/L。见图二：

图二

血清蛋白电泳：γ区M蛋白占比24.5%，达22.0 g/L。

血清免疫固定电泳：免疫球蛋白G（IgG）升高，达 31.83 g/L；免疫球蛋白K（Kap）升高，达 9.06 g/L。电泳可见一条IgG-KAPPA单克隆带，IgA、IgM、LAMBDA区均未见单克隆带。见图三、图四：

图三

图四

案例分析

提到M蛋白，大家最先想到的就是多发性骨髓瘤（MM），该病例到底符不符合多发性骨髓瘤（MM）的诊断标准呢？MM的诊断要点为在单克隆浆细胞增生的前提下伴有相关脏器功能的损害。

根据IMWG（国际骨髓瘤工作组）2014年对多发性骨髓瘤（MM）最新的诊断标准^[4]，必须要符合以下两点：

（1）骨髓中克隆性浆细胞比例≥10%或存在髓外浆细胞瘤；

（2）存在浆细胞引起的终末器官损伤或提示恶性肿瘤的生物标志物（包括血浆轻链比≥100、MRI提示的≥2个局灶病变或骨髓中克隆性浆细胞比例≥60%）。

典型的终末器官损伤即常说的CRAB（高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病变）。

C表示高钙血症(Calcemia)：多发性骨髓瘤患者常伴有高钙血症，常会出现倦怠、多尿、便秘、恶心等，也可能出现心律不齐甚至肾功能衰竭等症状。

R表示肾功能不全(Renal insufficiency)：肾脏病变也是较常见的多发性骨髓瘤症状，患者会出现尿中的“泡沫”增多或血尿，被称为蛋白尿，容易被诊断为肾炎。若不接受正确治疗会发生肾功能不全、急慢性肾功能衰竭甚至尿毒症。

A表示贫血(Anemia)：多发性骨髓瘤患者多数会出现轻、中度贫血。主要症状包括疲劳、虚弱、头晕，运动能力降低。

B表示骨质病变(Bone disease)：骨痛和溶骨性骨质破坏是多发性骨髓瘤的突出表现。

患者血中M蛋白为22 g/L，典型的终末器官损伤证据不足，故不考虑MM，而更倾向于意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）。

MGUS（Monoclonal Gammopathy Of Undetermined Significance）的诊断要点为：

（1）血中M蛋白＜30 g/L。

（2）骨髓中单克隆性浆细胞＜0.10。

（3）没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。

MGUS指血清中出现单克隆免疫球蛋白但无浆细胞病或其他相关疾病存在的一种病态^[5]。后续的骨髓检查和骨扫描也证实了该诊断。MGUS被认为是MM发展过程中的早期阶段，在 70 岁以上的老年人中超过5%，但是并没有明显的健康问题^[6]。由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标^[7]。建议患者每6-12个月进行一次随访，若M蛋白上升较快，骨髓中出现较多的异常浆细胞，或出现骨髓瘤相关症状（贫血、骨痛等），则应警惕MGUS在向骨髓瘤转化。由于MGUS的治疗原则和MM完全不一样，所以需要特别注意二者的鉴别诊断。

总结

在精准医学发展的时代，检验的服务理念从最初的“以标本为中心，以检验结果为目的”的传统检验模式转变为“以患者为中心，以疾病的诊断和治疗为目的”。作为新时代的“检验人”，我们的角色要慢慢地从检验技师向检验医师转变。不断地促进检验科的工作与临床紧密结合，了解临床的需求，通过更高频次的临床交流和沟通，建立临床思维，以便更好的服务于临床，服务于患者，让检验从幕后走向台前。

【参考文献】

[1] 张柳芸,向云会,李艳英,等. M蛋白在多发性骨髓瘤与淋巴瘤中的临床作用[J]. 中国实验血液学杂志,2022,30(4):1281-1285.

[2] 闫会昌,张江安,于建斌,等. M蛋白血症的皮肤表现[J]. 中国皮肤性病学杂志,2016,30(12):1295-1297.

[3] 张文倩,管青,陆捷.肾病内科M蛋白阳性人群相关检验指标的特征分析[J].检验医学与临床, 2022, 19(S02):5.

[4] 朱婉秋,陈文明. 多发性骨髓瘤诊断标准的更新:2015年国际骨髓瘤工作组会议报道[J]. 国际输血及血液学杂志,2015,38(6):554-556.

[5] 江滨,刘念.意义未明单克隆免疫球蛋白血症研究进展[J].中国实用内科杂志, 2008, 28(3):174-176.

[6] 张瑞,王亮,张正昊,等.40岁以上人群中意义未明单克隆免疫球蛋白血症的发病情况分析[J].中国实验血液学杂志, 2019, 27(2):6.

[7] 侯健,蓝海蜂. MGUS和SMM研究进展[C]. //中华医学会第十一次全国血液学学术会议论文集. 2010:140-153.