作者：李春容  彭东英

单位：四川省乐山市犍为县人民医院检验科


支原体（Mycoplasma）是一类没有细胞壁、只有细胞膜的具有高度多形性、可用人工培养基培养增殖的最小原核生物之一。


目前已经发现至少有16种支原体能寄居于人体，7种为条件致病菌，其中以解脲支原体（Uu）和人型支原体（Mh）最为常见。


在人体中，支原体和脲原体是黏膜相关性的，主要寄生在呼吸道和泌尿生殖道，偶尔穿透到黏膜下层侵入血液并播散到全身各器官和组织，引起感染。但很少引起关节感染。


近期我院出现1列人型支原体引起的关节炎感染，报告如下：


案例情况


患者男，63岁，因左膝关节置换术后10天、伴红肿疼痛1+天入院 ，入院10天前因“左侧全膝关节表面置换术”在我科住院，行左侧全膝关节表面置换术，术后正规预防感染、对症、换药、下肢肌力训练等综合治疗。切口愈合良好，无红肿、渗液等不适，自行下床活动良好，左膝关节主动屈伸活动好，于术后1周出院。


于入院1+天前无明显原因开始出现左膝关节红肿、疼痛、局部发热，伴主动屈伸活动功能受限，无畏寒及发热等不适。在外经口服“左氧氟沙星、双氯芬酸钠”等治疗后无明显缓解，于4月21日入院。


查体


病员老年男性，发育正常，营养中等，急性病容，神清，扶入病房，查体合作，T 36.5℃、P 95次/分、R 20次/分、BP 101/67mmHg。


左膝前方敷料纱布覆盖，切口下段敷料部分渗湿呈淡黄色；拆除敷料见：左膝前正常纵行切口长约18cm，间断缝合，左膝关节切口周围红肿明显，皮温升高明显，触压疼痛明显；挤压切口周围，下段流出淡黄色脓性液体约3ml。左膝关节主动屈伸活动受限（伸-20度、屈80度），左足感觉、循环及运动功能可。DR片见：左侧人工全膝关节置换术后，假体位置可，假体周围未见骨质破坏。


实验室检查


4月21日：WBC 14.22×109/L、中性粒百分比 88.1%、CRP 171.48mg/L、降钙素原PCT 0.32ng/ml、红细胞沉降率 108.525mm/h↑。抽取膝关节液标本进行培养与一般细菌涂片，涂片结果为未查见细菌。


4月23日：培养第3天见白色、透明、针尖样大小细菌生长（图1），革兰染色镜下呈粉红色、长丝状，但无典型细菌结构，考虑支原体可能性大，于是加种支原体培养基和外送质谱鉴定（MALDI-TOFMS）。质谱和支原体培养48小时后，鉴定及药敏显示均为人型支原体阳性（图2）。


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图1 培养3天


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图2 48小时鉴定及药敏结果


4月25日：WBC 11.21×109/L、中性粒百分比 92%、CRP 88.03mg/L。


5月2日：WBC 7.32×109/L、中性粒百分比 62.1%、CRP 5.9mg/L。


5月6日：送膝关节引流液细菌培养，培养2天无菌生长。


5月9日：送膝关节引流液细菌培养，培养到5月12日检出溶血葡萄球菌。


5月10日：WBC 9.90×109/L、CRP 22.63mg/L，送膝关节引流液细菌培养，培养检出溶血葡萄球菌，同5月9日。


5月11日：送膝关节引流液细菌培养，培养2天无菌生长。


5月12日：送膝关节引流液细菌培养，培养2天无菌生长。5月9日送膝关节引流液培养检出溶血葡萄球菌，报细菌多重耐药（危急值） 。


5月17日：送引流管近端细菌培养，培养2天无菌生长；厌氧菌培养，培养2天无菌生长。


5月20日：送膝关节引流液细菌培养，培养2天无菌生长。


诊疗过程


4月21日入院，左膝关节切口周围红肿明显，皮湿升高明显，触压疼痛明显；挤压切口周围，下段流出淡黄色脓性液体约3ml。全血超敏C反应 171.48mg/L↑、降钙素原PCT 0.32ng/ml、红细胞沉降率 108.525mm/h↑。感染的可能性大，抽取分泌物细菌培养+药敏，用哌拉西林他唑巴坦2.25g ivgtt抗感染、切口换药、对症、加强营养、防血栓等综合治疗。


4月24日行左侧膝关节清创引流术+聚乙烯垫片更换术。术后左膝关节液送细菌培养，滑膜、炎性坏死组织送病理检查，术后输同型红细胞悬液4.0u、新鲜冰冻血浆600ml。


4月25日入院后，2次左膝关节分泌物及关节积液细菌培养均为人型支原体生长，左膝关节人型支原体感染明确，治疗上继续心电监测、吸氧、使用多西环素0.1 ivgtt抗感染、对症、营养支持、保肝、防血栓、左膝关节冲洗引流、切口换药等综合治疗。


4月26日至5月11日继续多西环素0.1 ivgtt抗感染、对症、营养支持、保肝、防血栓、左膝关节冲洗引流、引流液送细菌培养、切口换药等综合治疗。


5月12日细菌室通报危急值：溶血葡萄球菌细菌多重耐药（MRS株） ，利福平、万古霉素、替加环素敏感。予以立即接触隔离，上报科主任后停用多西环素，使用万古霉素1.0 ivgtt  Q12h抗感染、支持、观察治疗。


5月13日至5月21日期间，继续万古霉素1.0 ivgtt  Q12h抗感染、对症、防血栓、康复等综合治疗。


5月22日，各炎症指标趋于正常，左膝关节感染已控制，好转出院，出院后继续口服药物抗感染治疗4周。


经验体会


患者老年男性，皮肤红肿膝关节穿刺抽液培养，检出人型支原体，感染明确。


人型支原体对大环内脂类耐药，多西环素通常是人型支原体的首选药物。在本案例中，患者入院时即用抗生素进行治疗，治疗效果不明显，所以当培养第三天血平板上长出细小针尖样菌落且涂片染色效果观察不好时，就敏锐的察觉到可能是支原体感染。


因为支原体缺乏细胞壁，故作用于细胞壁的抗生素，如β-内酰胺类抗生素均无效。在鉴定和培养结果出来后，马上调整抗生素，让患者的感染情况及时得到了控制。本病例选用敏感的多西环素与左氧氟沙星，同时外科病灶清除+引流术，患者血清炎症标志物稳步下降，住院治疗1个月后顺利出院。


人型支原体是唯一能在普通细菌培养基上生长的支原体，但针尖样半透明的菌落很容易被忽略。根据常规的细菌培养报告时限，培养基很可能在人型支原体生长所必需的时间之前被弃掉了，因此，当患者有明显感染、血清炎症标志物支持感染时，应当延长培养时间。


若血平板上出现针尖样的微小菌落时，革兰染色不着色的可作为可疑支原体的线索，此时应改用瑞姬氏染色并延长染色时间，同时刮取菌落，改用支原体培养试剂继续培养。对于难培养细菌，我们应当适当延长培养时间，且涂片进行不同的方法染色。


【参考文献】

[1] 哈里森感染病原学   胡必杰 潘钰 高晓东

[2] 殷怡华,张贤华.泌尿生殖道标本解脲脲原体和人型支原体检测及抗菌药物敏感性试验结果分析[J].中国感染与化疗杂志, 2021,21(02):201-204.DOI:10.16718/j.1009-7708.2021.02.01

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