作者：邓海燕[1]

指导：甘慧泉[2]

单位：[1]云南省曲靖市马龙区中医医院 [2]广东省人民医院检验科



前言



又是平常上班的一天，跟随老师审单的时候，一个AMH>22.96ng/ml（超过检测上限）映入眼帘。


患者，张某某，男，9岁。一个大大的问号从我的脑门升起：AMH不是监测女性卵巢功能的指标吗？平时几乎只能看到女性检测这个指标，大脑一下懵圈状态。



案例经过



紧接着查看患者诊断：身材矮小症，体格检查左侧睾丸2ML，右侧未能扪清？又一个大写的问号占满了我整个脑袋，小男孩生长发育跟这个激素也有关系吗？


带着这个疑问，我查询了今年5月份至8月份的全部男性检测AMH的情况，共检测7个男性，全是小男孩，其中4个AMH都处于高水平状态。看来，他们真的有关联？我打算抽丝剥茧的看看这个AMH的前世今生。


案例分析


【AMH生理特点】AMH （抗缪勒管激素）是一种属于转化生长因子β（TGF β）家族的二聚体糖蛋白，这一家族的所有成员都参与调节组织生长和分化。


在男性中，AMH在妊娠第7-8周由胎儿睾丸曲精小管的支持细胞分泌。在胚胎时期，睾丸支持细胞的AMH分泌能够触发缪勒管的衰退和男性生殖道的正常发育，出生后AMH可调节男性睾丸间质细胞的功能（男性睾丸间质细胞能够合成分泌雄性激素），男性出生时AMH浓度较高，在出生后第一年内达到峰值并持续维持稳定至青春期，随着睾酮分泌的增加，血清AMH迅速下降，并于成年后持续稳定在极低水平。


在女性中，AMH由胚胎卵巢初级窦前卵泡细胞和小窦状卵泡的颗粒细胞在36周时产生，因此缪勒氏管保留下来发育为女性子宫、输卵管和阴道的上皮部分。在女性卵巢卵泡发育中起到了自分泌与旁分泌的作用，它能够减少窦前和小窦卵泡对促卵泡生成素（FSH）的依赖性生长，参与优势卵泡的规律生成，是卵泡生长发育的调节因子。女性出生时AMH远低于男性出生时水平，在整个儿童期缓慢升高，青春期进一步升高，约24至25岁到达峰值，此后随着年龄的增加而逐渐下降，在绝经期无法检测出。


通过了解AMH的生理特点，我仿佛快要找到了答案。男童AMH水平明显高于女性，且仅来源于性腺组织，因此AMH被认为是区分男女性别的最佳生殖激素。


AMH在男童正常参考区间内，提示睾丸组织存在。AMH极低难以检测时，结合睾酮反应可判断有无睾丸组织。AMH水平难以检测时，表明无睾丸组织，见于女性假两性畸形等。


同时查看科室AMH参考区间，笔者科室AMH检测采用的是Cobas e 602电化学发光免疫分析仪，参考区间设定为：20-50岁女性均有分段参考区间，PCOS(多囊卵巢综合征)女性：2.41-17.1ng/mL；男性：1.43-11.6ng/mL。此参考区间设定来自于试剂盒检测说明书，并未详细区分儿童参考区间。


为了验证这个答案，我挑选了6名4-15岁健康查体男童，检测AMH值。结果如下：


图片


因健康儿童年龄组划分细、儿童血标本采集困难、实施难度高等原因无法大批量进行验证，以上6名男童检测结果仅供参考。可以看出，其中5名健康男童的AMH值均大于我们的男性参考区间上限。爆表的AMH检测值因为无具体的儿童参考区间，也可能是生理性升高。看似不正常的儿童AMH值，因此并不能判断其是否真的异常。


于是我又查阅了相关文献，有研究表明正常男性和女性AMH值之间有明确界限，在新生儿和青春期前期年龄组（0-10岁）中，男性AMH值与女性相比非常高，与睾酮水平有一定相关性，之后男性AMH降至女性水平且有一小部分重叠。


下面，让我们看看AMH除了在女性生殖系统方面的应用外还有哪些临床应用：


1、儿童性发育相关疾病方面


①诊断儿童性早熟：AMH参与了由下丘脑-垂体-性腺轴调控的儿童性发育过程，AMH为卵巢在生理状态下分泌，不需要外源性激素刺激，其水平变化能真实反映青春期前卵泡情况及卵巢功能。同时有研究表明CPP（中枢性性早熟）患儿AMH水平低于不完全性性早熟患儿，故AMH能够辅助诊断CPP，鉴别诊断不完全性性早熟，结合GnRH（促性激素释放激素）实验还能区分CPP进展类型，指导临床用药。


②青春期延迟：AMH联合监测FSH（促卵泡生成素）和LH（促黄体生成素）的动态变化，能够辅助评估TS（先天性卵巢发育不全综合征）患儿的性发育迟缓、早期筛查TS自发性性发育患儿以及进行TS患儿卵巢功能的评价。正常男童因睾丸支持细胞活跃，AMH处于高水平状态，低促性腺激素性性腺功能减退症患儿的血清AMH水平明显降低，结合FSH、LH基础水平低下可协助诊断男童性腺功能减退症、评价睾丸功能及明确病因，还可以鉴别体质发育迟缓患儿。


③辅助诊断两性畸形（性发育异常）：AMH为提示睾丸存在的特异性标志物。对于性腺不可触及性发育异常患儿，AMH处于正常水平时提示睾丸组织存在，AMH水平极低时结合人绒毛膜促性腺激素激发实验可鉴别隐睾和无睾症。外生殖器表型模糊患儿，AMH可辅助诊断，鉴别病因。


2、男性生殖相关疾病方面


①男性性分化，AMH与男性生殖器官的分化、发育密切相关。
②用于男性无精症的评估。
③AMH可用于男性生殖细胞肿瘤的诊断及治疗。


结语


AMH做为一个性生殖相关的细胞因子，除了在女性内分泌生殖系统方面外，在男性及儿童的生殖相关疾病方面都有广阔的临床应用。尤其在儿童生长发育疾病相关方面有着不可替代的作用，因目前尚无具有参考意义的儿童参考区间，各实验室及时、科学、合理的制定符合本地区的正常儿童参考区间更加重要。


【参考文献】

1、黄彩芝、张聪、莫丽亚 抗缪勒管激素在儿童性发育相关疾病中的临床应用 中华检验医学杂志 2020.43(5): 529-532

2、张玲 抗缪勒氏管激素（AMH）在生殖内分泌方面的临床应用 实用妇科内分泌杂志 2019.6（26）:133-138

3、Allen P Yates、Helen M Jopling、Nicholas J Burgoyne、Katharine Hayden 、Christopher M Chaloner 、Lesley Tetlow Annals of Clinical Biochemistry 2019, Vol.56(5)536-547

4、林丽淑、龙韵洪、徐丽惠、冯振通、陈睿 、王革非 抗缪勒管氏激素的结构、功能、临床应用与检测技术 国际检验医学杂志 2019 40（24）3061-3065

5、王彦飞、胡蓉 抗苗勒管激素与男性生殖相关疾病的研究进展[J] 国际生殖健康/计划生育杂志 2017.1