作者：王佳 银晓聪 王岩 

单位：首都医科大学附属北京中医医院


案例经过


叮铃铃~


5月25日检验科病房化验室接到了肾病科医生的电话, 表示对我院肾病科某位肾病综合征的患者尿检结果有疑问:尿蛋白5月25日还是 4+，5月28日至5月30日连续三天转阴。临床对我们的结果提出质疑，这么神奇吗？仅治疗不到一周尿蛋白全部转阴？！不止临床医生，病房临检组的老师们也感到蹊跷，接到电话后组里各位老师立即展开了调查。

 

患者检测结果如下：


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患者5.25--5.30的尿常规结果


 

入院后患者的尿常规与24h尿蛋白、血压监测表

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入院后患者的尿常规与24h尿蛋白、血压定量汇总


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病例分析

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于是我们仔细查阅了患者病历，发现在患者入院两天内多次注射利尿剂（呋塞米和螺内酯）消除水肿，沙库巴曲沙坦降低尿蛋白，与肾内科医师沟通后了解到以上皆为肾病综合征常规治疗，但是患者5月28日的尿量明显减少，24h尿蛋白定量从5021.7 mg/24h/5月27日降至189.2 mg/24h/5月30日,且患者出现了低血压的症状85/58mmHg，这种情况并不普遍。查阅了资料，我们怀疑患者尿蛋白转阴的现象可能与大量利尿剂联合ARB治疗有关［1-2］。


螺内酯为常用醛固酮受体拮抗药，用于肾成纤维细胞、肾系膜细胞，有效减轻醛固酮引起的蛋白尿及肾损伤，发挥肾保护作用［3］。另有指南指出，水肿严重者可应用袢利尿剂(如呋塞米)，难治性水肿者可使用呋塞米联合噻嗪类利尿剂或保钾利尿剂。沙库巴曲缬沙坦为沙库巴曲和缬沙坦的复合制剂，属于ARB类降压药，具有起效快、降幅大的优势，且对心、肾等靶器官展现出良好保护作用，故被推荐用于高血压合并心功能不全、高血压合并慢性肾病等患者治疗［4-5］。众所周知，服用ACEI和（或）ARB抑制RAAS时可以出现逃逸现象。而加用MRA，可以进一步抑制RAAS活性，增强降尿蛋白效果，同时保护心肾功能，目前我国常用的第一代MRA是螺内酯［6］。


我们与肾内科医师进行多次讨论后，一致怀疑患者尿蛋白突然转阴是由于联合利尿剂及沙库巴曲沙坦的强降蛋白作用所导致的结果。患者血压减低，肾脏滤过压降低，同时减少了肾脏的负担从而减少了尿蛋白的溢出。后续我们对患者的尿常规进行了跟踪，发现患者在停药后6月24日来我院复查血压为160/100 mmHg，同时尿常规蛋白又出现4+的现象（没有出入量及24h尿蛋白定量结果），也进一步印证了我们的分析。


总结


肾病综合征通常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，治疗上主要以特异性治疗（即糖皮质激素、细胞毒药物或其他免疫抑制剂）及非特异性治疗（一般治疗、对症治疗和并发症治疗），降低蛋白尿是治疗肾病综合征的核心环节，在面对具体病人时，必须运用中医学“辨证论治”的思想，贯彻运用切合每个病人实际的个体化治疗原则，在出现“不同寻常”的结果时，应该本着“打破砂锅问到底”的精神探究到底。


经过本案例结果的互相矛盾，并最终自证清白的过程，深刻领悟到临床患者疾病情况万分复杂，体现了临床治疗的个体性差异，也进一步加深了我们对检验与临床沟通重要性的理解。检验科是临床诊断与治疗工作中不可或缺的一环，只有临床科室跟检验科双方紧密联系，才能更好地为患者诊疗提供帮助。检验科工作人员在遇到困难时，除了基本的复查，要及时与临床科室取得联系，同时，临床科室也要多为检验科提出宝贵意见，为检验科可持续发展提供有力支持，我们将一如既往保持检验治疗，提高服务能力，更好的服务于临床科室和患者。


参考文献

［1］ 吕彬.利尿剂联合ARB治疗肾病综合征合并高血压的临床分析 大家健康（学术版）［Ｊ］.2014,(9):19.

［2］ 唐志刚，郝炎，杨乔岚.利尿剂联合ARB治疗肾病综合征合并高血压的疗效观察［Ｊ］.西部医学， 2012,（2）:284-285+288.

［3］ 刘雯瑜，郁胜强 .非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂对慢性肾脏 病患者 心 肾 保 护 研 究 进 展 ［Ｊ］.生 理 学 报，２０２２，７４（６）： １０２３—１０３０.

［4］ 谢桥涛，吴莉 .缬沙坦联合马尼地平治疗慢性肾病合并高血压 患者的临床研究［Ｊ］.中国临床药理学杂志，２０２３，３９（１４）： ２００２—２００５.

［5］ 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国医师协会心血 管分会，中国高血压联盟，等 .沙库巴曲缬沙坦在高血压患者 临床应用的中国专家建议［Ｊ］.中华高血压杂志，２０２１，２９（２）： １０８—１１４.

［6］ Shavit L，Lifschitz MD，Epstein M. Aldosterone blockade and the mineralocorticoid receptor in the management of chronic kidney disease: current concepts and emerging treatment paradigms［J］. Kidney Int，2012，81（10）: 955-968