看似无明显异常的血常规，显微镜下却埋藏着致命“真凶”...
2024-08-14 15:57 文章来源：
作者：张佳玲 杨微
单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
医疗仪器设备行业的蓬勃发展，给检验工作带来了极大的便利，减轻检验人员日常工作的负担，提高检验效率，提升医疗质量。但任何仪器都无法取代人的作用，检验结果的真伪需要人来判断，检验结果赋予的意义需要人来解释。
对于血常规而言，显微镜检查就是帮助检验人员把关的“利器”，我们要善用这把“利器”。下面分享一例镜检牵出的淋巴瘤合并实体瘤病例。
【病史简介】患者，男，58岁，3个月前发现颈部肿物，于外院行彩超检查提示“甲状腺右叶结节，右颈多发淋巴结肿大”，予以行穿刺细胞学检查提示“甲状腺右叶提示意义不明的滤泡性改变，右颈淋巴结未见异型上皮细胞”。患者未行治疗。此后右颈肿物逐渐增大，现为行进一步治疗入住我院头颈外科。
【辅助检查】
血常规如图1所示。
图1
第一眼看去，红细胞直方图左移，血小板直方图翘尾，提示可能存在小红细胞干扰PLT计数。加做PLT-F通道，排除干扰。WBC Flag无任何报警，似乎完全正常。
点开放大DIFF散点图细看如图2所示。
图2
代表淋巴细胞的红色散点似乎与代表单核细胞的绿色散点有些许分界不清。仪器报警信息没有任何异常提示，但本实验室去年曾发现过一例仪器无报警但镜检出异常淋巴最后也证实是淋巴瘤的案例，因此抱着“小心为上”的想法，进行推片镜检。镜检发现12.5%下列形态细胞如图3、图4：
图3
图4
我们把这类细胞归属于淋系，从形态上看有别于正常成熟淋巴细胞：细胞体积中等或稍偏大，部分边缘呈毛刺状或有絮状突起，染色质细致疏松，隐约可见核仁，核浆比较大，胞浆量不等，部分胞浆内含有紫红色细小颗粒。
那么这个血常规该如何报告呢？我们首先是查看了其他检验结果，此时结果还未出；打开HIS系统，查看病人病历信息及其他检查，病历显示此人入院诊断为：1、甲状腺肿物；2、颈部淋巴结继发恶性肿瘤，其他影像学检查及病理结果均未出。
患者是首次来我院就诊，此次血常规为入院后首次检查，病历还未完善，信息非常有限。这个时候非常考验检验人员的能力了，所谓胆大心细。
根据《血细胞分析报告规范化指南》[1]中的要求：建议分为 3 个层次：
层次 1：对观察到的异常形态进行简明规范的综合描述，避免使用模糊术语；
层次 2：视情况提出可能的诊断或排除诊断的建议；
层次 3：在层次 1 和层次 2 的基础上，视情况提出下一步需进行的检查或采取的措施。
因此我们发出了这样一份报告，如图5：
图5
在备注中特别注明：异常淋巴细胞比例及接下来建议做的检查。同时为了让临床医生及时了解到该病人的情况，特意电话病区及微信交流，如图6。
图6
按照检验建议，主管医生随即进行骨髓穿刺如图7，送检了骨髓细胞形态学、流式细胞免疫分型、骨髓活检等检查。后续检查结果均证实了我们的判断。
图7 骨髓穿刺
图8 甲状腺及颈部淋巴结彩超
图9 胸部、鼻咽部、颈部CT
图10颈部、口腔MR
图11 喉镜
图12骨髓细胞形态学
图13流式细胞免疫分型
【病理活检结果】
甲状腺：（甲状腺右侧叶近峡部结节）甲状腺乳头状癌细胞；（甲状腺左侧叶钙化区）少数胶质及滤泡细胞。
颈部淋巴结：（右颈Ⅱ区淋巴结）弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型；（右颈Ⅲ区淋巴结）淋巴细胞及组织细胞背景中见少数甲状腺乳头状癌细胞；（右颈Ⅰ、Ⅳ区淋巴结）未见恶性肿瘤。
舌根、右侧扁桃体：弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。
骨髓活检组织：对比观察“舌根”镜下形态及免疫组化结果，考虑为淋巴瘤累及。
结合检验、影像学、病理活检结果及患者病史，临床考虑患者为淋巴瘤合并实体瘤，修正诊断为：1、弥漫大B细胞淋巴瘤 Ⅳ期B non-GCB型 骨髓转移；2、甲状腺乳头状癌cT1bNxM0。请肿瘤内科会诊，内科建议先行淋巴瘤治疗。随后患者转入内科病区治疗，排除化疗禁忌症后，行R-CHOP（利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）治疗方案。
本案例中患者为淋巴瘤合并实体瘤，属于多原发恶性肿瘤（MPN）。MPN又称重复癌，是指同一宿主单个或多个器官同时或先后发生2个或2个以上的原发恶性肿瘤。肿瘤患者往往有易感体质，目前MPN的总体报告频率为2.4%～20%，近年来发病率不断上升。文献报道，MPN好发于老年人，男性居多。MPN的发生是一个多因素、多步骤、多基因的缓慢过程，可能与区域癌化理论、遗传与基因突变、放疗、化疗、环境因素及个人生活方式等因素相关。MPN的诊断主要依靠病理学检查、影像学检查、肿瘤标志物检测等手段，关键在于将MPN与转移癌和复发癌进行鉴别[2]。
有文献报道，两种或两种以上的实体肿瘤多见，而淋巴瘤是一组高度异质性的恶性肿瘤，合并其他实体瘤较少见，多为个案报道。淋巴瘤合并实体瘤的独特之处在于两种肿瘤既可发生与同一部位，也可发生于不同部位。淋巴瘤合并实体实体瘤中最常见的淋巴瘤为B细胞淋巴瘤，而B细胞淋巴瘤中最常见的为DLBCL。目前淋巴瘤合并实体瘤发生的高危因素及预防手段尚未完全明确，需进行多中心大样本分析，而多学科讨论对MPN患者的治疗及预后起到积极作用[3]。
血常规如此简单，却又不简单。它既考验检验人员对于直方图、散点图的认识、复检规则的掌握、形态学的功底，又考验检验人员对于临床相关知识的了解。在这个过程中，更为重要的是与临床的沟通。怎样从检验的角度给临床提供专业建议，参与到临床决策中，不仅体现检验的价值，也对患者的诊疗提供帮助，这是我们全体检验人该思考的问题。检验不只是出具一份份数字报告而已，我们面对的是一个个鲜活的病人。检验医学之路任重道远，大家共勉！
专家点评
随着血常规检测技术自动化程度的提升，减轻了检验人日常工作负担，提高了检测效率，提升了医疗服务质量。但对于特殊样本的检测，人工镜检还是必须的。同时，对于检验人来说，不仅要细心还要有责任心。不仅平时要积累各种特殊病例，遇到问题还要及时与临床沟通。只有这样，才能成为一个合格的检验人。
【参考文献】
[1] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,43(6):619-627.
[2] 何敏，蔡依玲，王坚.多原发恶性肿瘤的研究进展[J].癌症进展,2023,第21卷(10): 1054-1056.
[3] 胡星怡，尹文娟，吴梅娟.淋巴瘤合并实体瘤7例临床病理分析并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2021,第37卷(5): 609-611.