作者：王雨萌[1、2]  莫银娟[1]  郭勇晖[1]

单位：[1]南方医科大学珠江医院检验医学部

[2]太原市杏花岭区中心医院检验科


前言


腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析( peritoneal dialysis)重要且常见的并发症。嗜酸粒细胞性腹膜炎( eosinophilic peritonitis，EP) 是一种少见的特殊类型的非感染性腹膜透析相关性腹膜炎，目前病因未明。临床表现为无症状性腹膜透析液(简称腹透液)混浊、低热、轻度腹痛、腹透液中嗜酸性粒细胞比例增高，多具有自限性[1]。目前 腹水嗜酸性粒细胞增多（peritoneal fluid eosinophilia，PFE）、嗜酸性粒细胞性腹膜炎（eosiniophilic peritonitis，EP）被采用得较多的定义是：腹膜透析患者腹水嗜酸性粒细胞计数超过100/μl或者嗜酸性粒细胞占白细胞总数比例＞10%称为PFE。在PFE的基础上，符合腹膜透析相关性腹膜炎定义者，可诊断为EP[2] 。


案例经过


【病史资料】患者，男性，47岁

【主诉】反复腰痛11月余，皮疹5月余，双下肢水肿2月余。

【现病史】患者终于2023年5月无明显诱因反算双侧腰痛，每次持续约2-3分钟，可自行缓解，无明显重缓解因素，伴解泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛、尿量减少、肉眼血尿等不适。外院多次治疗无改善且皮疹伴瘙痒逐渐严重，患者为进一步诊治就诊于我院，门诊以“慢性肾脏病5期”收入院肾内科。

【既往史】高血压病史2年余，2型糖尿病多年。

【入院检查】体温36.3℃，脉博114次/分，呼吸15次/分，血压109/99mmHg。

【内科检查】肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

【专科检查】贫血貌，双眼结膜苍白，躯干、双上肢见散在陈旧性皮疹，呈灰褐色，双下肢大片融合，凸出皮面，压之褪色，双眼及双下肢未见明显水肿。

【实验室检查】血常规：红细胞2.4 X 1012/L ；血红蛋白 77 g/L ，红细胞比容 0.29，白细胞16.82 X 109/L ，中性粒细胞计数11.52X 109/L，血沉62mm/L。


生化结果

尿生化


【影像学检查】腹部螺旋CT及盆腔CT平扫示：1、双肾萎缩，左多发囊肿。

【初步诊断】1、慢性肾病5期；2、肾性贫血；3、高血压病1级(极高危)；4、皮疹。


二、诊疗过程


患者于4月15日入院后，完善相应实验检查，考虑患者慢性肾病5期，经患者签署知情同意后，于4月18日进行透析治疗，术后患者腹膜透析液微浑，腹水常规检查白细胞升高，李凡他试验阳性，分类以多个核为主。


4月18日腹水常规


4月18日至4月25日临床予以头孢唑林钠抗感染治疗，但效果不佳。4月28日查腹水NGS未见真菌与细菌。



临床为查明腹透液浑浊原因，遂与检验科人员联系，检验科建议完善相关腹水细胞学检查。4月28日腹水细胞学检查提示嗜酸性粒细胞升高，建议临床考虑嗜酸性粒细胞性腹膜炎。4月29日，查血清总IgE升高。


腹水细胞学检查


【鉴别诊断】

（1）感染性腹膜炎。该患者多次腹水培养阴性，腹水常规未查到寄生虫，故不支持。

（2）化学性腹膜炎：患者无腹痛、呕吐、发热，查体压痛、反跳痛症状明显，腹部CT未见明显异常，故不支持。


【最终诊断】1、慢性肾病5期；2、肾性贫血；3、高血压病1级(极高危)；4、腹部透析并发嗜酸性粒细胞性腹膜炎。


【治疗方案】临床予停用抗生素治疗，并更换腹透液，抗过敏治疗。患者腹透液清亮后出院。


案例分析


该患者因反复腰痛11月余，皮疹5月余，双下肢水肿2月余来我院检查治疗，经检查肾功能相关指标异常高，依据患者病情及患者意愿，于2024年4月18日行腹膜透析管置入，术后腹膜透析液浑浊，临床予抗感染效果不佳，查腹水NGS未见细菌、真菌；血清总IgE升高；临床考虑腹膜透析液引发过敏反应可能，腹透液细胞学检查示嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞比例明显升高，提示嗜酸性粒细胞性腹膜炎可能，临床更改治疗方案，治疗后腹透液清亮，患者出院。

  

案例小结


腹膜透析(PD)是终末期肾病的肾脏替代治疗方式之一，相对于血液透析(HD)，PD具有操作简单、成本较低、可居家治疗的独特优势，但是PD患者在并发症上面仍面临着挑战。其中，腹膜透析相关性腹膜炎(PDAD)被认为是腹膜透析常见的并发症，而嗜酸性粒细胞性腹膜炎(EP)是一种罕见而又令人烦恼的腹膜透析相关性腹膜炎[3]，随着PD使用的增加，EP患者总数可能仍会上升。


近年来，随着PD技术的发展及实施，EP的病例报道有所增加，但国内鲜有报道。当腹膜透析后发生不明原因的腹水白细胞数增高，且抗感染治疗不佳时需考虑是否腹膜透析液引发过敏反应，及时做腹水形态学帮助诊断。


【参考文献】

[1]蔡士铭,燕宇,赵慧萍,等.腹膜透析相关嗜酸粒细胞性腹膜炎1例报道并文献复习[J].北京大学学报(医学),2018,50(04):747-751.

[2]谢娜，苏晓燕，梁翔.腹膜透析患者并发嗜酸性粒细胞性腹膜炎 1 例[DB/OL].中国临床案例成果数据库， 2022 ，（第1期）

[3]贾洁爽，王玲，魏文倩，郭云珊，袁伟杰.腹膜透析相关嗜酸粒细胞性腹膜炎一例[DB/OL].中国临床案例成果数据库， 2022 ，（第1期）